As doenças pulmonares intersticiais (ILD) são um grupo heterogéneo de doenças com manifestações clínicas, radiológicas, fisiológicas e patológicas semelhantes. Uma anamnese abrangente é de importância central. Os sintomas principais são dispneia progressiva, tosse (seca) e vários sinais extrapulmonares. Os achados clínicos típicos são esclerosifonia, tareia e sinais de doença reumatológica subjacente. Existem padrões radiológicos típicos no tórax de raios X e na tomografia computorizada de alta resolução. O trabalho inclui avaliação cardíaca, medição de volumes pulmonares, capacidade de difusão e troca de gases, broncoscopia com lavagem broncoalveolar e, se necessário, uma biópsia pulmonar. Uma discussão interdisciplinar entre pneumologistas, reumatologistas, radiologistas e patologistas (conselho ILD) é fortemente recomendada. Novas opções de tratamento para fibrose pulmonar idiopática são a pirfenidona e o nintedanibe.
O termo “doenças pulmonares intersticiais” (DPI) abrange uma variedade de doenças do parênquima pulmonar de etiologia diferente ou desconhecida. Um termo utilizado sinonimamente na literatura é “doença pulmonar parenquimatosa difusa” (DPLD). O ILD pode ser dividido em quatro grupos superordenados:
- ILD com causa conhecida
- Pneumonia intersticial idiopática (IIP)
- Doenças granulomatosas
- Outro DPI
ILD com causa conhecida
O grupo de DPI de causa conhecida inclui, por exemplo, doença respiratória induzida por drogas (DIRD), DPI associada ao reumatismo (por exemplo, na artrite reumatóide), pneumoconiose ou pneumonia hipersensível (alveolite alérgica exógena, EAA).
Pneumonia intersticial idiopática (IIP)
O grupo IIP inclui oito entidades que estão tipicamente confinadas aos pulmões e cuja causa é geralmente desconhecida. Dentro deste grupo, deve ser novamente feita uma distinção entre a fibrose pulmonar idiopática (IPF) e as outras PII, uma vez que são fundamentalmente diferentes. Enquanto os processos inflamatórios desempenham um papel subordinado na IPF e a fibrose progressiva está em primeiro plano, os processos inflamatórios estão decisivamente envolvidos no PII restante. Isto tem implicações importantes para a escolha da terapia.
Os IIPs incluem:
- Pneumonia intersticial não específica (NSIP)
- Pneumonia intersticial aguda (AIP)
- Pneumonia intersticial despamativa (DIP)
- Pneumonia organizadora criptogénica (COP)
- Bronquiolite respiratória com DPI (bronquiolite respiratória-ILD, RB-ILD)
- Pneumonia intersticial linfocítica (LIP)
- Fibroelastose pleuroparenquimatosa (fibroelastose pleuroparenquimatosa)
O PII pode ser distinguido pelo padrão radiológico e histológico. Isto leva frequentemente a confusão na prática clínica, uma vez que os nomes das entidades e os nomes dos padrões radiológicos ou histológicos são frequentemente misturados. A IPF, por exemplo, está associada ao padrão radiológico e histológico da “pneumonia intersticial habitual” (UIP). A AIP mostra histologicamente um padrão de danos alveolares difusos (DAD). No COP, o patologista descreve a organização da pneumonia (padrão OP). Para os restantes PIIs, a doença e o padrão têm o mesmo nome.
Doenças granulomatosas
Um exemplo típico de doenças granulomatosas é a sarcoidose. Além disso, certas infecções como a tuberculose ou vasculites também podem levar a doenças pulmonares granulomatosas.
Outro DPI
Outras ILD incluem várias doenças raras que não podem ser classificadas em nenhum dos outros três grupos, por exemplo a histiocitose de células de Langerhans (LCH), a linfangioleiomatose (LAM) ou as pneumonias eosinofílicas.
Anamnese e sintomas principais
Um historial abrangente e preciso é crucial para diagnosticar correctamente a DPI. Todas as doenças anteriores, toda a carreira profissional, todas as actividades de tempos livres e todos os medicamentos ou outras terapias actuais e anteriores devem ser solicitados. A idade do paciente na apresentação já pode reduzir o diagnóstico diferencial provável. Enquanto a sarcoidose e a LCH, por exemplo, tendem a ocorrer nas primeiras quatro décadas, a IPF é uma doença de idade mais avançada (6ª-8ª década). A duração dos sintomas também dá pistas importantes para os possíveis diagnósticos. As doenças com um curso agudo ou subagudo incluem pneumonia eosinofílica aguda (AEP), COP, AIP ou DPI reumatologicamente associada. As formas de desenvolvimento lento incluem IPF e pneumoconioses. A sarcoidose e a pneumonia de hipersensibilidade podem ter um curso temporal muito variável.
Ao investigar sobre doenças anteriores, devem ser tidos em conta os seguintes aspectos em particular, que estão frequentemente associados ao ILD:
- É conhecida uma doença reumatológica?
- Existe uma doença inflamatória intestinal crónica?
- Existe ou existiu uma condição maligna?
- Fizeram quimioterapia ou radioterapia?
- Existe imunossupressão (infecções oportunistas)?
Se houver um historial de suspeita de DPI induzida por droga, é aconselhável verificar a droga suspeita no website www.pneumotox.com.
Algumas das ILD estão claramente associadas ao fumo (LCH, DIP, RB-ILD e provavelmente IPF).
Os sintomas principais típicos da DPI são dispneia progressiva do esforço e tosse persistente não produtiva. Além disso, sintomas extrapulmonares podem indicar uma doença subjacente ou associada (por exemplo, dores musculoesqueléticas, fraqueza, fadiga, febre, dores articulares ou artrite, fotossensibilidade, fenómeno de Raynaud, etc.).
Descobertas clínicas
A auscultação pulmonar é geralmente patológica mas não específica. O achado cardinal auscultatório no IPF é a esclerosifonia (“crepitações”, “velcro rales”), tipicamente enfatizado bilateralmente de forma básica. Este som faz lembrar o afastamento de um fecho de velcro. Na DPI avançada, o cor pulmonale com os correspondentes resultados de auscultação pode ocorrer como uma complicação tardia. Outro achado típico que pode ocorrer como sinal tardio, especialmente em IPF ou asbestose, é a “batida” (dedo da baqueta). A causa é uma proliferação anormal de pele e ossos (osteoartrofia hipertrófica), embora outros mecanismos de desenvolvimento para além da hipoxemia crónica estejam também a ser discutidos. Finalmente, os sinais extrapulmonares de uma doença reumatológica associada podem ser encontrados no estado físico.
Resultados de laboratório
Electrólitos, parâmetros hepáticos e renais, contagem diferencial de sangue e resultados de urina não são específicos no ILD. Os seguintes resultados laboratoriais podem indicar uma etiologia específica:
- ANA e ANCA (vasculite; granulomatose DD com poliangite, antiga doença de Wegener; síndrome de Churg-Strauss; poliangite microscópica)
- Factores reumatóides (artrite reumatóide)
- anti-Scleroderma (esclerodermia)
- anti-dsDNA/anti-ENA (lúpus eritematoso sistémico, “doença mista do tecido conjuntivo”)
- anti-GBM (Síndrome de Goodpasture)
- Anticorpos precipitantes (pneumonite de hipersensibilidade, HP).
Imagiologia
Na maioria dos casos, o procedimento primário é fazer uma radiografia ao tórax. A este respeito, existem padrões múltiplos e também típicos em relação à DPI, em que a correlação com a entidade ou gravidade clínica é bastante pobre. É importante comparar com gravações mais antigas, se disponíveis, para avaliar a dinâmica do processo. Em cerca de 10% da DPI, é encontrado um raio-X ao tórax que não se destaca.
Em caso de suspeita de ILD, é essencial realizar uma tomografia computorizada de alta resolução do tórax (HRCT). Isto mostra um aumento múltiplo da precisão na questão do ILD. No entanto, a interpretação está muito dependente da perícia do radiologista. Dependendo da questão, o exame também pode ser efectuado na posição prona (para excluir atelectasias dependentes) ou na inspiração e expiração (questão de áreas sobreinsufladas). Ao fazer descobertas, é importante reconhecer certos padrões. É dada atenção à localização exacta das lesões (periféricas ou centrais, apicais ou basais, homogéneas, etc.) e, entre outras coisas, são procuradas lesões “de vidro moído”, consolidações, reticulações, nódulos e quistos. Os exemplos típicos são mostrados nas figuras 1-4.
Avaliação cardíaca
Um ECG e um ecocardiograma transtorácico também fazem parte da avaliação inicial de rotina da DPI, uma vez que a DPI avançada, em particular, pode causar hipertensão pulmonar. Além disso, certos ILD podem mostrar envolvimento cardíaco (por exemplo, sarcoidose).
Função pulmonar
A avaliação padrão inclui a medição de volumes pulmonares dinâmicos e estáticos por espirometria e pletismografia corporal, medição da capacidade de difusão e avaliação das trocas gasosas por saturação de O2, análise de gases no sangue arterial e teste de caminhada de 6 minutos (6-MWT). O distúrbio de ventilação restritiva (redução da capacidade pulmonar total) é típico, embora isto possa estar ausente nas fases iniciais. Também são possíveis distúrbios de ventilação obstrutiva, especialmente em sarcoidose, LAM, HP, LCH, bronquiolite ou fibrose pulmonar combinada e enfisema (CPFE).
A capacidade de difusão é tipicamente reduzida. A capacidade de difusão gravemente reduzida com volumes pulmonares normais pode indicar CPFE ou hipertensão pulmonar associada à DPI. A troca de gás deve ser avaliada em repouso e durante o exercício. Para este último, pode ser utilizado um 6-MWT ou uma espiroergometria.
Lavagem Bronchoalveolar
No lavado broncoalveolar (BAL), as vias respiratórias distais são “enxaguadas” com solução fisiológica salina durante uma broncoscopia. Durante o procedimento, o examinador procura uma possível hemorragia alveolar (aumento da vermelhidão das porções individuais de BAL), o que é típico da vasculite pulmonar. O fluido recuperado é então analisado (número e diferenciação celular, agentes patogénicos, células malignas). O padrão BAL resultante é outro bloco de construção no diagnóstico ou diferenciação da DPI.
Biópsia pulmonar
É realizada uma biopsia pulmonar se os exames realizados até esse momento não permitirem um diagnóstico fiável. Uma avaliação sensata dos riscos e benefícios é importante aqui. A selecção da localização correcta é decisiva para o sucesso do diagnóstico, pois caso contrário é possível um “erro de amostragem”. Estão disponíveis diferentes técnicas de invasividade variável com diferentes perfis de risco (biópsia transbrônquica, criobiópsia, biópsia cirúrgica, aberta ou toracoscópica).
Discussão interdisciplinar (Conselho ILD)
A terapia e o prognóstico dependem crucialmente de um diagnóstico correcto. Por conseguinte, recomenda-se a realização de uma placa ILD para estabelecer o diagnóstico. Isto é definido pela presença de todas as disciplinas envolvidas: pneumologia, reumatologia, radiologia e patologia. Esta abordagem tem demonstrado alcançar melhores resultados clínicos.
Novas opções de tratamento para IPF
Dois medicamentos antifibróticos foram aprovados especificamente para o tratamento do IPF desde 2015: Pirfenidona (Esbriet®) e nintedanibe (Ofev®). A escolha de um ou outro medicamento baseia-se principalmente no perfil de efeitos secundários e na preferência do paciente.
Leitura adicional:
- Schwartz M, et al: Interstitial Lung disease, 5th ed, People’s Medical Clearing House, Shelton, CT 2011.
- Raghu G, et al: Uma declaração oficial ATS/ERS/JRS/ALAT: fibrose pulmonar idiopática: directrizes baseadas em provas para o diagnóstico e gestão. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 788.
- Rei TE Jr, et al: Fibrose pulmonar idiopática. Lancet 2011; 378: 1949.
- Bradley B, et al: Interstitial lung disease guideline: the British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society. Thorax 2008; 63 Suppl 5: v1.
- Travis WD, et al: Uma Sociedade Torácica Americana oficial/
- Declaração da Sociedade Respiratória Europeia: Actualização da classificação internacional multidisciplinar das pneumonias intersticiais idiopáticas. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 733.
- Aziz ZA, et al: Diagnóstico de TCAR de doença pulmonar parenquimatosa difusa: variação interobservador. Tórax 2004; 59: 506.
- Hodnett PA, et al: Fibrosing interstitial lung disease. Uma abordagem prática baseada em tomografia computorizada de alta resolução para o diagnóstico e gestão e uma revisão da literatura. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 141.
- Ensminger SA, et al: A biopsia broncoscópica pulmonar é útil no tratamento de pacientes com doença pulmonar difusa? Eur Respir J 2006; 28: 1081.
- Fruchter O, et al.: Diagnóstico histológico de doenças pulmonares intersticiais por biopsia crio-transbrônquica. Respirologia 2014; 19: 683.
- Meyer KC, et al: Uma orientação clínica oficial da Sociedade Torácica Americana: a utilidade clínica da análise celular do lavado broncoalveolar na doença pulmonar intersticial. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 1004.
PRÁTICA DO GP 2016; 11(7): 22-25
