O ferro é um oligoelemento que está principalmente envolvido no transporte de oxigénio e na formação do sangue no corpo. Tanto uma deficiência de ferro como um excedente de ferro podem perturbar gravemente o organismo e estar associados a doenças graves. Em particular, o diagnóstico de deficiência de ferro é difícil, apesar dos métodos apropriados de medição e determinação dos valores limiares, e coloca certos desafios para a gestão clínica.
Actualmente, vários parâmetros podem ser utilizados para avaliar as reservas de ferro e as necessidades de ferro. A coloração da medula óssea com ferro é ainda considerada o padrão de ouro para documentar que o corpo tem reservas de ferro suficientes. Contudo, este parâmetro já não é utilizado regularmente no diagnóstico de rotina, uma vez que uma punção de medula óssea não faz basicamente parte do esclarecimento da anemia por deficiência de ferro. A clarificação diagnóstica de uma deficiência em ferro é, portanto, geralmente realizada pelos parâmetros séricos ferritina, transferrina e saturação da tranferrina, em que os parâmetros ferritina e tansferrina se comportam de forma diferente na fase aguda. No caso de constelações pouco claras de valores laboratoriais, a determinação do receptor de transferrina solúvel (sTfR) no sangue também pode fornecer informações.
Determinação da ferritina de soro como marcador do fornecimento de ferro
Com base na mancha de ferro da medula óssea, foi determinado o valor limiar de ferritina, que fornece informações sobre a presença de uma deficiência de ferro. Contudo, estudos observacionais demonstraram que o limiar de ferritina varia consoante o doente seja saudável ou não. Em pacientes saudáveis com um conteúdo positivo de ferro na medula óssea, a ferritina média é de cerca de 70 µg /l. Os pacientes que não têm um conteúdo positivo de ferro na medula óssea mas que são considerados saudáveis têm uma ferritina média de cerca de 15 µg /l. Em pacientes não saudáveis, por outro lado, estes valores mudam significativamente. No caso do esgotamento do ferro, por exemplo, a ferritina média é de cerca de 80 µg /l e no caso da suficiência de ferro é ligeiramente inferior a 400 µg /l (Quadro 1) [2].
O limiar de ferritina está portanto sujeito a flutuações que podem ter implicações para a medição precisa e a comparabilidade da concentração de ferritina. Além disso, os assyas de ferritina de diferentes fabricantes podem conduzir a resultados diferentes. Por esta razão, um comité de peritos da Organização Mundial de Saúde (OMS) estabeleceu materiais de referência internacionais para analisar o desempenho e a comparabilidade dos métodos laboratoriais mais comuns para determinar a concentração de soro ou ferritina plasmática para detectar deficiência de ferro, saturação ou sobrecarga. Os resultados mostram que os métodos laboratoriais mais utilizados para determinar a concentração de ferritina têm uma precisão e desempenho comparáveis. A diferença é tão pequena que nenhum significado estatístico relevante poderia ser diferenciado, pelo que se pode assumir que estes não conduzem a decisões diferentes na gestão clínica [2].
Desafios no diagnóstico da “deficiência de ferro
Embora o conhecimento sobre os valores óptimos de ferritina esteja disponível e existam métodos adequados para medir estes valores, ainda é difícil diagnosticar a deficiência de ferro. O Prof. Dr. Med. Wolfgang Korte do Centro de Medicina Laboratorial St. Gallen, fala neste contexto de uma confusão babilónica [1]. Em primeiro lugar, são utilizados diferentes bio-marcadores para definir a deficiência de ferro, todos com um desempenho diferente no mesmo cenário clínico. Por exemplo, a ferritina comportar-se-á de forma dinâmica diferente da transferrina na mesma situação clínica. Por outro lado, estes bio-marcadores também têm um desempenho diferente em diferentes cenários clínicos. O que depende de serem utilizados distributivamente, isto é, num estudo de observação, ou de forma dependente dos resultados, num estudo de intervenção. Isto significa que o termo “deficiência de ferro” não pode ser definido de forma idêntica em todas as situações, mas deve ser considerado em função da situação.
Como exemplo, o Prof. Dr. Med. Korte cita um estudo de 2009 no qual foi investigada a mudança nos valores de corte de ferritina em crianças numa área com alta pressão de infecção. Nesta população, dois terços das crianças tinham malária. Outras infecções bacterianas e infecções por VIH também estiveram presentes. O valor médio de ferritina da população total era de cerca de 700 µg /l. Um exame dos vários parâmetros mostra que o corte óptimo da curva ROC se desloca significativamente. Em contraste com o corte original, que num relatório laboratorial típico está na gama de 30 µg /l, foi encontrado um novo corte nesta população na gama de 270 µg /l, o que corresponde a um aumento de oito vezes. Os resultados do estudo mostram que a determinação dos valores de corte não pode ser feita de forma omnipresente, mas deve ser adaptada à população [3].
Os valores de corte de ferritina não podem ser avaliados independentemente da doença
O facto de que o quadro correspondente e as condições da doença devem ser tidos em conta na avaliação do corte da ferritina é também demonstrado por estudos de intervenção em que as definições de deficiência de ferro variam. Os doentes com insuficiência cardíaca crónica, por exemplo, beneficiam de um suplemento de ferro se tiverem uma deficiência de ferro definida por uma ferritina <100 µg /l ou uma ferritina <300 µg /l mais saturação de transferrina <20%.
Uma situação semelhante é observada em doentes com insuficiência renal que não são dependentes da diálise. Estes pacientes também beneficiam de um suplemento de ferro se forem deficientes e isto é definido por uma ferritina <0 0 100 µg /l ou uma ferritina <200 µg /l mais a saturação da transferrina <20% [4,5]. De acordo com do “Health Survey for England”, os sintomas depressivos estão também associados à deficiência de ferro. Neste estudo, o corte é muito superior em <45 µg /l em comparação com um estudo de intervenção de Zurique, no qual doentes não anémicos beneficiaram de um suplemento de ferro a um valor de ferritina ≤15 µg /l [6].
Recomendações para a prática
A este respeito, “deficiência de ferro” não é um termo claramente definido, mas é necessário classificar os resultados analíticos laboratoriais no contexto clínico. O Prof. Dr. Med. Korte refere-se neste momento ao consenso suíço sobre o diagnóstico e tratamento da deficiência de ferro publicado em 2019. Indica um valor limiar de ferritina de 30 µg /l para a presença de uma deficiência de ferro. Com limites de ferritina entre 30 e 50 µg /l, uma saturação de transferrina <20% pode indicar uma deficiência de ferro. Em princípio, a causa da deficiência de ferro deve ser esclarecida antes de qualquer tratamento. No caso de deficiência de ferro sem anemia, recomenda-se a suplementação com ferro se os sintomas correspondentes estiverem presentes. A suplementação com ferro deve normalmente ser feita por via oral [7].
Mensagens Take-Home
- “Deficiência de ferro” não é um termo claramente definido.
- O diagnóstico “deficiência de ferro” é feito por diferentes biomarcadores em diferentes situações clínicas e não por critérios de diagnóstico uniformes.
- O diagnóstico requer limiares diferentes dependendo da população ou do estado geral da pessoa afectada.
- Embora existam diferenças detectáveis entre os diferentes ensaios de ferritina, estas não impedem decisões terapêuticas comparáveis.
Literatura:
- Prof. Dr. Med. Wolfgang Korte, Eisenmangel – Labordiagnostik 2021, Lecture Iron Academy, 17.06.2021.
- Garcia-Casal, et al: Os actuais cortes de soro e plasma de ferritina para deficiência de ferro e sobrecarga são precisos e reflectem o estado do ferro? Uma Revisão Sistemática. Arch Med Res 2018, doi: 10.1016/j.arcmed.2018.12.005.
- Phiri, et al: Novos valores de corte para a ferritina e receptor de transferrina solúvel para a avaliação da deficiência de ferro em crianças numa área de alta pressão de infecção. Am J Clin Path 2009, doi: 10.1136/jcp.2009.066498.
- van Veldhuisen, et al.: Efeito da carboximaltose férrica na capacidade de exercício em pacientes com insuficiência cardíaca crónica e deficiência de ferro. Circulação 2017, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.027497.
- Macdougall, et al: FIND-CKD: um ensaio aleatório de carboximaltose férrica intravenosa versus ferro oral em doentes com doença renal crónica e anemia por deficiência de ferro. Nephrol Dial Transplant 2014, doi: 10.1093/ndt/gfu201.
- Krayenbuehl, et al: Ferro intravenoso para o tratamento da fadiga em mulheres não anémicas, pré-menopausadas com baixa concentração de ferritina sérica. Sangue 2011, doi: 10.1182/blood-2011-04-346304.
- Nowak, et al.: Estudo da Swiss Delphi sobre deficiência de ferro. Swiss Med Wkly 2019, doi: 10.4414/smw.2019.20097.
PRÁTICA DO GP 2021; 16(11): 48-49
CARDIOVASC 2021; 20(4): 34-35
