Combinação de PRP e Mesoterapia com NWM MesoHair

O tema da queda de cabelo está a desempenhar um papel cada vez mais importante na dermatologia. Cada vez mais pacientes – especialmente mulheres – não querem aturar a queda dos seus cabelos. Enquanto no passado, os pacientes com queda de cabelo não eram particularmente bem-vindos nas práticas devido à falta de opções de tratamento, a situação mudou nos últimos anos.

O tema da queda de cabelo está a desempenhar um papel cada vez mais importante na dermatologia. Cada vez mais pacientes – especialmente mulheres – não querem aturar a queda dos seus cabelos. Enquanto no passado, os pacientes com queda de cabelo não eram particularmente bem-vindos nas práticas devido à falta de opções de tratamento, a situação mudou nos últimos anos. Por exemplo, o colega Schaart de Hamburgo foi o primeiro a desenvolver um conceito consistente para uma consulta capilar que se destina a ter em conta as necessidades que acabam de ser mencionadas após um tratamento bem sucedido.

A Rede de Estética, da qual sou o director médico, também tem vindo a trabalhar sobre o tema desde 2007. Como parte do desenvolvimento de um protocolo de tratamento padronizado para mesoterapia baseado puramente em indicações estéticas, foram desenvolvidas pelos nossos membros misturas Ready Made para duas indicações, para a melhoria da estrutura da pele e para o tratamento da queda do cabelo.

Os cocktails MesoLift e MesoHair da rede estão em uso desde 2009 [1–9]. Além disso, foi desenvolvido um curso de formação exclusivamente para médicos, que oferece um protocolo claro de tratamento em formação prática para esta terapia.

Status quo 2020

Até 2020, esta formação avançada foi alargada para incluir mais duas terapias que se enquadram no título de “estética regenerativa”, porque foram apresentados estudos suficientes sobre elas: a terapia PRP e as agulhas, que foi cientificamente investigada sobretudo pelo nosso colega Aust e exaustivamente testada na prática pelo nosso membro Kai Rezai [10–17]. O PRP tornou-se um verdadeiro boom. Entretanto, foram realizados e publicados numerosos estudos sobre esta terapia, especialmente sobre a terapia da queda de cabelo, para que se possa dizer que já existem relativamente boas provas da sua eficácia [18–65]. Regenerativo – a definir novamente aqui – significa que apenas os métodos que não requerem a destruição de células por calor ou frio (por exemplo, laser, RF, cryo, …) são utilizados para melhorar a pele.

As indicações de queda de cabelo que temos tratado até agora são alopecia areata e eflúvio difuso, ambas com bons resultados.

As condições de enquadramento para uma admissão terapêutica bem sucedida

Especialmente com terapias que são realizadas com base numa tentativa de cura individual, é necessário que os praticantes adiram a certas regras. Por exemplo, decidimos na rede que nos vamos concentrar principalmente na queda de cabelo em pacientes do sexo feminino e que só utilizaremos métodos de cura alternativos se não tivermos sido capazes de alcançar sucesso terapêutico suficiente com as terapias incluídas nas recomendações para dermatologistas. Só então os pacientes, que normalmente vêm à cirurgia em desespero, oferecem mais terapia.

Podemos partir de algumas condições sobre as quais deve haver clareza e acordo entre o médico e o paciente antes do tratamento: Por um lado, é o caso de termos de assumir com razão que os folículos capilares não devem ainda estar mortos, mas apenas inactivos, para que haja uma hipótese de sucesso. Em linguagem simples, isto significa que deve haver um intervalo de tempo o mais curto possível entre o início da queda de cabelo e o início da terapia; recomendamos não mais do que dois anos. Em casos individuais, também temos sido capazes de registar sucessos se a queda de cabelo ocorreu há muito tempo, mas as hipóteses pioram quanto mais tempo a condição já existe.

Também deve haver acordo sobre os objectivos mínimos e máximos de um tratamento. Aqui é o caso de definirmos três objectivos diferentes:

Objectivo 1: A perda de cabelo deve ser travada. Este é o objectivo mínimo e o paciente deve aceitar que um maior sucesso pode não ser alcançado com a ajuda da mesoterapia e/ou do PRP.

Objectivo 2: O cabelo restante deve ser protegido e estabilizado. Este objectivo define que a natureza a longo prazo das medidas implementadas permanece garantida. Infelizmente, não existe um método de diagnóstico simples e bom para determinar objectivamente o estado do cabelo. No entanto, os pacientes podem normalmente dizer exactamente se o seu cabelo está melhor, se é mais grosso, menos quebradiço, etc.

Objectivo 3: Novo crescimento do cabelo nas áreas afectadas. Este é um objectivo que tanto os médicos como os pacientes esperam alcançar. Se não ocorrer, a terapia é menos bem sucedida. No entanto, os objectivos 1 e 2 não devem ser descartados, e operar única e exclusivamente com objectivos máximos não é de modo algum oportuno em medicina.

Gostaria também de abordar neste momento a questão dos pacientes do sexo masculino. Embora a questão da calvície nos homens tenha quase sempre causas genéticas, são cada vez menos os homens que se vêem confrontados com a necessidade de desistir do seu cabelo numa idade precoce. Por conseguinte, não é invulgar, em particular para os pacientes do sexo masculino, solicitar a mesoterapia para manutenção, o que está a acontecer cada vez com mais frequência. O uso de PRP em transplantes capilares já é um imperativo. Atrevo-me a dizer que hoje em dia quase nenhum transplante é realizado sem o uso do PRP. Nomeadamente, ambos os pêlos removidos são colocados em PRP antes da reimplantação e, além disso, o PRP também pode ter lugar 4 semanas após a implantação. Os resultados das implantações foram consideravelmente melhorados pelo PRP, como algumas publicações demonstram [24–26,39,41].

Mecanismos de acção

A mesoterapia e o PRP têm, cada um, requisitos diferentes dos quais se deve estar ciente. A mesoterapia foi desenvolvida por um médico do país – Michel Pistor – e o seu desenvolvimento baseia-se principalmente na experiência. A situação do estudo para a mesoterapia é tudo menos boa, embora haja mesmo uma cadeira em Bordéus. Com o PRP, a situação é completamente diferente. Baseia-se na composição do sangue e nas descobertas sobre a importância dos factores de crescimento encontrados no plasma (Tab. 1).

Primeiro de tudo, mesoterapia: O que me atraiu na altura para a terapia foi que as menores quantidades de substâncias foram introduzidas na derme média (meso), contornando o metabolismo. Achei que uma ideia muito atractiva para um dermatologista. O lema de Pistor – LITTLE, RARE, IN THE RIGHT PLACE – continua a ser a base de todos os tratamentos mesoterapêuticos dos nossos dias. O que me tornou menos entusiasta da mesoterapia foi a abordagem bastante caótica dos terapeutas individuais. Em primeiro lugar, a mesoterapia é utilizada para muitas indicações diferentes para as quais é difícil perceber porque é que deve funcionar bem para essa indicação, excepto com base na experiência individual de cada terapeuta. Aqui, o efeito placebo poderia desempenhar um papel ainda maior do que já desempenha em qualquer terapia. Isto é bastante diferente com questões dermatológicas estéticas, porque o objecto alvo – a pele – é tratado directamente. Por outro lado, fiquei adiado pelo facto de muitos mesoterapeutas trabalharem com misturas individuais de ingredientes activos que eles próprios montam. Isto acarreta um elevado risco de reacções alérgicas e os galénicos de tais misturas não são de todo considerados.

Mecanismo de acção PRP: PRP é um produto biológico do próprio corpo do paciente, definido como parte da fracção plasmática do próprio sangue do paciente com uma concentração plaquetária acima do valor inicial. Os factores de crescimento e as moléculas bioactivas contidas no PRP promovem quatro acções principais no ambiente local de administração: proliferação, migração, diferenciação celular e angiogénese. Várias citocinas e factores de crescimento (GF) estão envolvidos na regulação da morfogénese capilar e do ciclo de crescimento do cabelo.

Composição da fórmula MesoHair

Dois factores foram importantes para nós na composição da fórmula, em primeiro lugar a viabilidade galénica e, em segundo lugar, o significado científico para o crescimento do cabelo da mistura Ready-Made. Orientámo-nos para publicações científicas sobre as substâncias activas.

Antes de mais, contudo, o leitor deve notar que dentro de ambas as misturas de rede (MesoLift e MesoHair), dois componentes diferentes são combinados um com o outro, os chamados catalisadores e os ingredientes activos reais (Tab. 2) . Os catalisadores são potenciadores de efeito que supostamente potenciam o efeito dos ingredientes activos reais. São idênticos em ambas as misturas, apenas os ingredientes activos reais foram alterados e adaptados à respectiva indicação.

Parte 1: Catalisadores (incluídos em ambas as misturas prontas)

• Multivitaminas
• Silício
• Rutin

A fim de não deixar que a descrição se perca aqui, gostaria de dispensar a descrição do efeito das várias vitaminas na pele, que é familiar à maioria dos leitores. O bloco de construção mais importante é o silício. Aumenta o efeito dos outros ingredientes, também apoia a circulação sanguínea e é um necrófago radical livre. Além disso, pode provocar a reorganização do colagénio e das fibras elásticas. Relativamente à rutina (extracto de trevo doce), deve dizer-se que é um antioxidante e tem um efeito anti-inflamatório, impede a oxidação da vitamina C e tem também efeitos positivos no metabolismo lipídico.

Parte 2: Ingredientes MesoHair

• Bepanthen/Vitamina B5
• Biotina/Vitamina H
• Cafeína

O efeito das duas vitaminas B5 e H no cabelo é bem conhecido, razão pela qual aumentámos a dose aqui, para além das multivitaminas. Portanto, eis apenas um rápido lembrete: B5 regenera e alimenta a estrutura capilar, é um componente essencial da pele, forma queratina e é anti-inflamatório. A vitamina H regula a produção de sebo, o fornecimento insuficiente leva à queda do cabelo e à inflamação da pele. A cafeína tem a tarefa de estimular a circulação na área do couro cabeludo.

A rede Meso e os relatórios PPP

A dependência dos estudos tem-nos acompanhado na rede desde o seu início. Já com a introdução da lipólise por injecção na estética com um protocolo globalmente reconhecido (na altura ainda chamado lipólise em rede), fomos forçados a encomendar os nossos próprios estudos. Ao mesmo tempo, porém, concentrámo-nos também nas oportunidades e pontos fortes únicos de uma rede de médicos. Estes consistem no facto de que protocolos de tratamento normalizados podem ser utilizados para recolher dados estatísticos sobre a eficácia e as provas de terapias individuais, que atingem uma primeira impressão objectiva, mas é claro que não podem ou não devem substituir os estudos. Com os nossos também publicados relatórios de lipólise [68,69] e meso-relatórios [3,8] abrimos assim um novo caminho. Uma primeira avaliação estatística sobre o PRP foi preparada pela colega Giesse em 2018 e apresentada na Network Master Conference 2019 [66,67].

Os resultados podem certamente ser considerados como muito reveladores. Para ambas as terapias, houve uma clara prioridade da indicação da queda do cabelo em relação a todas as outras indicações tratáveis. Isto pelo menos mostra que a queda de cabelo é um dos problemas estéticos mais graves para as pacientes do sexo feminino. Para tomar aqui o exemplo do MesoHair: Dos 13.878 pacientes documentados, 12.500 foram tratados para a queda de cabelo.

Os efeitos secundários não foram graves e numericamente negligenciáveis com o Mesohair, como se pode esperar com as terapias regenerativas. A distribuição da satisfação dos pacientes a partir da sua própria perspectiva e a dos seus colegas de tratamento, mostrada nas Figuras 1 e 2 , é interessante. Ambos os valores são extremamente elevados e devem, no entanto, ser tomados com cautela no início, mesmo que indiquem uma tendência muito positiva.

A perda de cabelo foi também a indicação mais comummente tratada para o PRP, com 54%. Aqui, estatisticamente, apenas a auto-avaliação dos resultados pelos profissionais estava disponível no primeiro inquérito e também não diferenciada de acordo com as indicações. A figura 3 mostra que 69,5% dos inquiridos classificaram os resultados como bons e muito bons. Da minha própria experiência com o PRP, posso dizer que os números melhorariam consideravelmente novamente se a indicação de queda de cabelo fosse avaliada.

Combinação como ultima ratio

Antes de mais, o protocolo de tratamento utilizado na rede para as terapias individuais: O MesoHair deve incluir pelo menos 6, melhores 8 tratamentos, primeiro em intervalos de 2, mais tarde 4 semanas. O PRP deve incluir 2-4 sessões de tratamento, cada uma com um mês de intervalo. Ambas as terapias requerem 1-2 tratamentos por ano para manutenção. É interessante notar que actualmente 45,5% dos membros inquiridos já combinam o PRP com o MesoHair (Fig. 4).

Considerámos que deve ser definitivamente utilizada uma terapia de combinação completa se o tratamento apenas com meso ou PRP não alcançar resultados suficientemente bons, se o nível de sofrimento dos pacientes for extremamente elevado e se o início da queda de cabelo estiver mais para trás no tempo.

O esquema de tratamento apresentado na Visão Global 1 deve ser visto como uma primeira proposta para obter normas comuns. A partir de várias opções, decidimo-nos inicialmente por esta. Se se verificar que uma mistura diferente, por exemplo, primeiro apenas PRP, depois MesoHair, ou uma ponderação diferente das duas partes terapêuticas traz mais resultados óptimos, alteraremos esta primeira sugestão. Aqui queremos primeiro recolher e avaliar as experiências dos nossos membros, a fim de fazer recomendações finais. A combinação de PRP e agulhas também tem sido mencionada na literatura [47,55–58]. Contudo, a manipulação de um tratamento capilar parece ser aqui um pouco crítica, porque a hemorragia da agulha é necessária, pelo que os pacientes teriam de lavar o cabelo após o tratamento, o que é contra-indicado nos nossos olhos directamente após o tratamento.

Ferramentas de tratamento

Tanto para a terapia meso como para a PRP, utilizamos agulhas meso-relle® redutoras da dor (Biotekne) com 30 calibres de diâmetro para tornar a experiência o mais confortável possível para os pacientes. A utilização de uma pistola de injecção de ar comprimido é unanimemente aceite na rede para mesoterapia – também para a queda de cabelo. De acordo com o protocolo, a injecção única é efectuada primeiro a intervalos de 1 cm, seguida da sesta (= salvos de injecção rápida contínua).

Ainda não estamos em completo acordo sobre o tratamento capilar com PRP. Alguns colegas também trabalham com a arma devido à baixa dor, outros preferem injectar à mão a uma profundidade ligeiramente maior a fim de manter a perda de PRP o mais baixa possível, o que inevitavelmente ocorre quando se usa uma arma.

Resumo

No final, a prática de uma abordagem teoricamente concebível foi convincente. Extremamente muitos pacientes do sexo feminino que muitas vezes desenvolvem sintomas depressivos devido à queda de cabelo podem ser ajudados combinando dois procedimentos menos invasivos que podem ser classificados como inofensivos. No caso de mesoterapia, as pessoas com alergias graves não devem ser tratadas devido ao risco de choque alérgico. As contra-indicações para o PRP não precisam de ser listadas aqui, são geralmente conhecidas. A medida em que as agulhas se tornarão importantes para a terapia de combinação ainda está em aberto, embora estejam disponíveis publicações encorajadoras.

A proporção de pacientes masculinos para tratamento capilar está a aumentar, no entanto, devido à disposição frequentemente genética, pode-se assumir que o início da queda de cabelo pode ser atrasado pelo tratamento preventivo com MesoHair e/ou PRP, durante quanto tempo, ainda não há dados válidos disponíveis. No entanto, o tratamento preventivo é cada vez mais procurado entre os pacientes do sexo masculino.

O colega Schaart mencionado no início deste artigo deu recentemente uma palestra sobre o sucesso de uma consulta capilar no DERM em Frankenthal e gostaria de o citar aqui no final porque deu algumas dicas importantes sobre erros que podem ser cometidos na comunicação com pacientes que sofrem de queda de cabelo. [70] (Resumo 2).

Mensagens Take-Home

• A perda de cabelo, especialmente de pacientes do sexo feminino, tem um significado existencial para elas, com fortes efeitos sobre a psique. O tratamento de alopecia areata e eflúvio difuso é possível e útil.
• Os objectivos mínimos e máximos devem ser discutidos previamente com os pacientes e devem também ser incluídos na educação (os participantes dos cursos de formação avançada sobre tratamento podem utilizar a educação fornecida pela rede).
• Primeiro utilizar todas as terapias conservadoras pagas pelas companhias de seguros de saúde, só oferecer a opção da combinação meso/PRP se não for bem sucedida.
• Se nenhuma alteração for visível após 2 tratamentos PRP e 4 meso, deve ser considerada a interrupção da terapia.

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PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2022; 32(5): 6-12