Quais são as provas de tumores primários e metástases no cancro da mama? Existem opções de tratamento que não prejudiquem a criança se uma mulher grávida for diagnosticada com carcinoma da mama? De agir sem provas amplas em situações raras de carcinoma da mama.
(dk) O carcinoma da mama existe em muitas “situações especiais” que, no entanto, raramente ocorrem (Tab. 1). Para estes casos, há poucos dados de estudos e pouca experiência da prática clínica. Isto alimenta a incerteza sobre como decidir em tais situações em casos individuais. Duas destas raras situações foram abordadas pelo Prof. Dr. med. Jens Huober, Ulm, no curso DESO em St Gallen: em primeiro lugar, o carcinoma metastático primário da mama, e em segundo lugar, a gravidez e o carcinoma da mama.
Novos resultados de estudos da Índia e da Turquia
O carcinoma metastático primário da mama nas mulheres é uma destas situações que, até agora, dificilmente tem sido coberta por ensaios aleatórios. Cerca de 5-10% dos tumores primários já são metastasisados no momento do diagnóstico. A melhoria na sobrevivência sugerida pela terapia local por vários estudos retrospectivos deveu-se provavelmente a um erro de selecção, de acordo com a avaliação do Prof. Huober.
Em contraste com estes estudos, novos dados da Índia e da Turquia (Tata Memorial e Estudos da Federação Turca) com um desenho de ensaio aleatório mostram que a terapia local do tumor primário no cenário M+ não melhora a sobrevivência [1,2]. O desenho do ensaio MF07-01 será randomizado na Fase IV num grupo de terapia sistémica apenas ou terapia local inicial da mama e axila mais terapia sistémica. Um ponto final foi o acompanhamento da progressão, o ponto final primário é a sobrevivência global (OS).
A terapia locorregional do primarius em situação M+ não permitiu melhorar a sobrevivência. Uma análise de subgrupos mostrou uma tendência para melhores OS com cirurgia para metástases ósseas e pacientes com idade superior a 55 anos. O SO mais pobre com terapia local foi visto em fenótipos agressivos e múltiplas metástases hepáticas ou pulmonares (Tabela 2).
Cancro da mama nas mulheres grávidas
Havia notícias positivas para as mulheres grávidas que desenvolvem cancro da mama. O estudo de registo do Grupo Alemão da Mama (GBG) tem vindo a recolher sistematicamente dados de doentes grávidas com cancro a este respeito há anos, sob a liderança da Prof. Sibylle Loib de Neu-Isenburg. A análise destes dados sugere que hoje em dia, uma terapia eficaz e um bebé saudável já não estão fora de questão [3]. Contudo, o Prof. Huober salienta que a estreita cooperação com um centro de tumores multidisciplinar é importante devido à falta de experiência no tratamento do carcinoma mamário associado à gravidez.
Embora o risco de cancro da mama diminua com o número de gravidezes, com longos períodos de amamentação e quanto mais jovem for uma mãe pela primeira vez, o carcinoma da mama continua a ser a malignidade mais comum durante a gravidez. A idade mais elevada das mães de primeira viagem também causa um maior número de cancros mamários na gravidez. Aqui, os sintomas são muitas vezes confundidos com as mudanças da gravidez. Cerca de 2% de todos os carcinomas da mama são diagnosticados durante a gravidez. “Ao contrário de anos atrás, já ninguém aconselha as grávidas com cancro da mama a abortar”, relatou o Prof. Huober. Os conhecimentos actuais mostram que o prognóstico não melhora com a interrupção da gravidez.
A fim de evitar a elevada exposição à radiação de uma mamografia, o caroço é normalmente detectado por ultra-sons e depois uma biopsia mostra se o tratamento pode ter lugar após o nascimento. Contudo, os dados sobre a terapia local do registo GBG também mostram que a cirurgia mamária pode ser realizada em qualquer semana de gravidez. A gravidez não é uma indicação para mastectomia e o tipo exacto de cirurgia segue as mesmas directrizes que para as pacientes que não estão grávidas. A remoção do “nó sentinela” com tecnécio como marcador é possível, a dose limite é baixa. Não há recomendação para uma exposição azul.
A receptividade placentária dos medicamentos é o foco principal da quimioterapia, e abordagens ousadas já demonstraram que o risco para a criança é relativamente baixo no segundo e terceiro trimestres. Há pouca diferença no prognóstico entre mulheres grávidas e não grávidas com carcinoma primário da mama. Uma recomendação vai até ao ponto de manter a terapia tão próxima quanto possível do padrão para mulheres não grávidas. O Prof. Huober discutiu que “os regimes de sequência devem ser preferidos devido à menor toxicidade e igual eficácia, a dosagem é de acordo com o peso actual da mulher”. A terapia de apoio com cortisona e antieméticos, dependendo da indicação, pode ser utilizada sem risco. É importante monitorizar constantemente o desenvolvimento geral dos fetos para evitar o retardamento do crescimento, a fim de evitar o trabalho de parto prematuro. A entrega antecipada deve ser evitada a todo o custo devido ao aumento do risco de toxicidade e mortalidade a longo prazo. Para a entrega, a situação obstétrica deve ser examinada. A placenta deve ser examinada para metástases e a quimioterapia pode ser continuada uma semana após o nascimento.
Embora a amamentação seja possível em princípio, é contra-indicada durante a quimioterapia até quatro semanas após a conclusão do tratamento do cancro. Por esta razão, em casos individuais, a jovem mãe pode muito bem tentar bombear e descartar o leite durante a quimioterapia, a fim de retomar a amamentação posteriormente.
Fonte: 24º Curso de Educação Médica Contínua em Oncologia Clínica, 20-22 de Fevereiro de 2014, St.
Literatura:
- Badwe R, et al: Remoção cirúrgica de tumor primário e gânglios linfáticos axilares em mulheres com cancro da mama metastásico na primeira apresentação: Um ensaio aleatório controlado. SABCS 2013, Abstract S2-02.
- Soran A, et al: Acompanhamento precoce de um ensaio aleatório avaliando a ressecção do tumor primário da mama em mulheres que apresentam cancro da mama de novo estágio IV; estudo turco (protocolo MF07-01) Resumo S2-03 e abstracto S2-03.
- Loibl S, et al: Tratamento do cancro da mama durante a gravidez: um estudo observacional. Lancet Oncol 2012; 13: 887-96.
InFo Oncologia & Hematologia 2014; 2(5): 32-34
