A dermatite atópica (AD) é uma doença de pele inflamatória comum que afecta tanto crianças como adultos. O diagnóstico é feito utilizando critérios clínicos. O restabelecimento da função de barreira da pele e o controlo da inflamação são os pilares do tratamento. Este artigo mostra como estes princípios gerais de tratamento podem ser adaptados individualmente, o que é essencial dada a extrema variabilidade das manifestações da doença de Alzheimer.
Os seguintes critérios clínicos são decisivos para o diagnóstico de dermatite atópica (AD): alterações eczematosas da pele em locais típicos e distribuição etária, associação com outras doenças alérgicas tais como rinoconjuntivite e asma brônquica, história familiar positiva de doenças atópicas e prurido.
Abordagem terapêutica dupla: “relipidação” e inibição de inflamação
AD, como doença crónica, na sua maioria recaída, baseia-se numa predisposição genética em relação às propriedades da barreira cutânea, por um lado, e ao tipo e curso da inflamação, por outro. As várias perturbações da barreira epitelial conhecidas até à data significam que a pele não desempenha suficientemente as suas funções de defesa contra o mundo exterior, por exemplo, a capacidade da pele de se proteger do mundo exterior. por exemplo, contra micróbios, alergénicos e irritantes. Foram também identificadas mutações na filaggrina, uma proteína estrutural dos corneócitos, bem como alterações na adesão celular e uma deficiência de peptídeos antimicrobianos. Os queratinócitos e o sistema imunitário consideram a penetração de agentes patogénicos como um perigo potencial, o que leva à libertação de alarminas. É iniciada uma reacção inflamatória da pele na qual participam várias células e citocinas. O perfil T helper 2 com participação de células T e B, eosinófilos e interleucinas (IL) 5 e 13 é típico da AD. A restauração da função de barreira da pele e o controlo da inflamação são, portanto, os pilares do tratamento AD. Na prática, isto significa em primeiro lugar um tratamento de fundo sistemático com um efeito “relipidante” e em segundo lugar um tratamento anti-inflamatório eficaz com corticóides tópicos e inibidores de calcineurina.
Tratamento individualizado
A prática clínica diária mostra que os doentes apresentam diferentes manifestações de AD: pele inflamada ou liquenizada, localização do eczema nas dobras, mãos ou rosto, crianças e adultos, nível de gravidade de ligeira a grave, evolução por crises ou contínua, com ou sem associação com doenças alérgicas, intensidade variável da comichão e influência variável dos factores desencadeantes. É portanto necessário adaptar individualmente os princípios terapêuticos gerais.
Os corticosteróides tópicos são a medicação preferida para as crises agudas, embora a sua potência e/ou frequência de utilização possa ser reduzida se a condição cutânea melhorar. No caso de tratamento prolongado com corticosteróides, o tratamento intermitente pode ser prescrito com uma aplicação uma vez por dia durante três dias, seguida de quatro dias com o tratamento de fundo com um efeito de reposição de lípidos apenas. Os inibidores tópicos de calcineurina (pimecrolimus, tacrolimus) são uma boa alternativa para o tratamento de erupções cutâneas em formas leves a moderadas de AD e para o tratamento a longo prazo. Estudos recentes demonstraram a eficácia e segurança destas substâncias em crianças durante um período de tratamento de cinco anos. O risco de linfoma e carcinoma não é aumentado nos doentes tratados com inibidores de calcineurina tópica.
O tratamento deve ser adaptado caso determinadas áreas sejam afectadas pela doença de Alzheimer: p. por exemplo, corticosteróides de baixa potência ou inibidores de calcineurina tópica para envolvimento facial ou das pálpebras, corticosteróides de média a alta potência para eczema das mãos ou dos pés.
A pele da maioria dos doentes com AD é colonizada por bactérias que desempenham um papel na patogénese, tais como o estafilococo aureus. Por conseguinte, um duche ou banho diário e a utilização de produtos de limpeza desinfectantes devem fazer parte do regime de tratamento. Em seguida, a pele deve ser reidratada através da aplicação de um creme. O tratamento com antibióticos sistémicos só é indicado em casos de superinfecção grave.
Em particular, os pacientes com DA grave que são propensos a superinfecção são regularmente afectados por complicações como o eczema herpético. Como as perturbações da barreira cutânea e a inflamação cutânea são pré-requisitos para a propagação do vírus do herpes, o tratamento sistemático de reposição lipídica e anti-inflamatória é a medida mais importante para a prevenção do eczema herpético. Um tratamento sistémico, p. por exemplo, valaciclovir, é necessário em casos de proliferação aguda.
Em casos graves, a radiação UV (UV A1, UV B), também em combinação com corticosteróides tópicos, pode ser utilizada se o AD responder mal ou não responder de todo ao tratamento tópico. A indicação de tratamento sistémico não deve ser atrasada nestes pacientes, uma vez que sofrem muito e a sua qualidade de vida é significativamente reduzida. Usamos primeiro a ciclosporina na dose de 3-5 mg/kg CP sob monitorização contínua da pressão arterial e dos parâmetros laboratoriais. Se o doente não responder ao tratamento ou se houver contra-indicações, o micofenolato mofetil, metotrexato ou azatioprina também são considerados. Os corticosteróides sistémicos só são prescritos para exacerbações agudas graves, durante um máximo de sete a dez dias.
Alguns doentes com AD sofrem principalmente de eczema das mãos. Para além de evitar desencadeadores como o contacto com irritantes e alergénios de contacto, o tratamento com alitretinoína também é tido em consideração. As séries de casos e as nossas próprias observações mostram que não só o estado das mãos melhora normalmente, mas que outras lesões de AD também cicatrizam.
Num subgrupo de doentes, as alergias desencadeiam o AD. Alergénios alimentares como o leite, ovos, trigo e amendoins desempenham um papel especial nas crianças. As medidas dietéticas devem ser tomadas após uma avaliação alergológica exaustiva. As “dietas cegas” devem ser evitadas. Nos adultos, as alergias alimentares desempenham um papel secundário como desencadeadores das erupções cutâneas. Em particular, os alergénios cruzados em frutas, vegetais e especiarias devem ser considerados para as pessoas com alergias ao pólen. Para além das vias respiratórias, a pele das pessoas alérgicas aos ácaros do pó da casa também pode ser afectada, manifestando-se como eczema das pálpebras ou do rosto. Estudos realizados nos últimos anos demonstraram que a imunoterapia específica com extractos de ácaros domésticos leva a uma melhoria na AD.
A identificação de doentes com AD que requerem terapia específica é actualmente feita principalmente por critérios clínicos, com excepção do diagnóstico alergológico. Até à data, ainda não existem marcadores biológicos fiáveis para o diagnóstico e controlo do tratamento da doença de Alzheimer. A experiência clínica mostra que o espectro das manifestações da doença de Alzheimer é muito amplo e que o tratamento deve, portanto, ser adaptado individualmente. A melhoria da nossa compreensão da patogénese da AD permitir-nos-á tratá-la de uma forma ainda mais orientada.
Nas formas graves de AD, vários compostos biológicos têm sido utilizados em estudos de prova de conceito; rituximab e alefacept têm mostrado bons resultados. O bloqueio do receptor IL-4/IL-13 ou IL-13 e a inibição da comichão através da IL-31 e do receptor de histamina H4 são estratégias novas e promissoras.
Educação dos pacientes
O tratamento da doença de Alzheimer AD orientado para o paciente envolve, para além do regime de tratamento individual, também a educação do paciente. Uma compreensão profunda da génese da doença e as medidas terapêuticas necessárias são essenciais para um tratamento bem sucedido. Além disso, esta abordagem fortalece a relação médico-paciente. Além disso, os pacientes devem ser capazes de gerir a sua doença diariamente, por exemplo, através da utilização de um computador. por exemplo, em caso de um surto agudo. Para o efeito, implementámos o seguinte programa na nossa clínica:
- formação em neurodermatite sob a forma de cursos interdisciplinares para grupos de doentes
- Formação em tratamento individual como parte das nossas consultas de eczema.
Os cursos de formação em neurodermatite são conduzidos por uma equipa de dermatologistas, alergista, psicólogos, dietistas, especialistas em cuidados de saúde e terapeutas de relaxamento. Neste contexto, os pacientes não só recebem informações teóricas e práticas, mas também podem discutir estratégias possíveis e razoáveis para lidar com as dificuldades que uma doença inflamatória crónica implica na vida quotidiana, tanto com os peritos como entre si. Os cursos para adultos são realizados duas vezes por ano no Hospital da Ilha. Também participamos activamente nos cursos de formação para crianças e pais organizados pela aha! (ver entrevista).
A educação do paciente sobre o tratamento deve ser vista como uma oferta adicional; o seu objectivo é dar ao paciente a capacidade de implementar o tratamento numa base diária, reservar tempo suficiente para isso, conhecer os produtos, testar os produtos de tratamento pelas suas propriedades de relaxamento e aceitação da pele, aplicar a quantidade certa e reagir a um surto. De uma variedade de módulos, são seleccionados os relevantes para o doente em questão, apresentados ao doente num flip chart ou tablete, e explicados numa sessão de treino prático por uma enfermeira. Esta forma de educação do paciente provou ser muito útil na vida quotidiana e é muito apreciada pelos pacientes. Se um paciente chega p. Se o paciente tiver uma exacerbação aguda da DA, por exemplo, não só receberá uma receita para os produtos dermatológicos de que necessita com as correspondentes frequências de utilização, mas também instruções práticas sobre quando e como aplicá-los, incluindo a utilização de pensos oleo-húmidos. Esta forma de educação do paciente permite-nos abordar as necessidades individuais das crianças, adolescentes e pais.
Na nossa consulta especializada no Hospital da Ilha, o tratamento da doença de Alzheimer orientado para o doente envolve um tratamento individualizado do ponto de vista patogénico, bem como a educação do doente no contexto da prática clínica diária e dos cursos. Estes requisitos significam que estamos sempre atentos aos últimos desenvolvimentos e adaptamos o nosso programa às tendências actuais. Para concluir, a Figura 1 resume os diferentes subgrupos de tratamento e possíveis abordagens de tratamento.
Conclusão para a prática
- O restabelecimento da função de barreira da pele e o controlo da inflamação são os pilares do tratamento.
- Os corticosteróides tópicos são preferidos para os surtos agudos. No entanto, em AD leve a moderada, os inibidores de calcineurina tópicos (pimecrolimus, tacrolimus) são uma boa alternativa para as erupções e tratamento a longo prazo.
- Usar esteróides de baixa potência ou inibidores de calcineurina tópica para envolvimento facial ou das pálpebras; esteróides de média a alta potência para eczema das mãos ou dos pés. No caso do eczema de mão, o tratamento com alitretinoína, para além de evitar os gatilhos, também entra em jogo.
- O tratamento com antibióticos sistémicos só é indicado em casos de superinfecção grave.
- Em casos graves e se o AD responder insuficientemente ou não responder de todo ao tratamento tópico: radiação UV, também em combinação com corticóides tópicos. A indicação de terapia sistémica não deve ser atrasada em tais pacientes.
- A educação dos pacientes também faz parte do tratamento da doença de Alzheimer orientado para o paciente.
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