A traumatização psicológica pode ser descrita como uma doença progressiva [1] que inclui três fases diferentes: situação traumática, reacção traumática (até cerca de quatro semanas após o evento traumático) e processo traumático. Esta última representa a tentativa falhada da vítima, que pode levar a vários quadros clínicos. O mais conhecido transtorno de trauma sequelae é o transtorno de stress pós-traumático. Existem doenças sequelae que resultam de traumas actuais, doenças sequelae crónicas de trauma que se baseiam em traumas anteriores, e doenças sequelae atrasadas que (re)aparecem em fases posteriores da vida e são devidas a traumas anteriores. Que procedimento é indicado para que doente depende do intervalo de tempo até ao evento traumático, do tipo de situação traumática, do ambiente social actual da pessoa afectada, bem como de possíveis doenças mentais anteriores que as vítimas já tenham antes e depois da traumatização.
Para pacientes com transtorno de stress pós-traumático (TEPT), o médico de clínica geral é frequentemente o primeiro ponto de contacto. Por conseguinte, é de importância central que os médicos de clínica geral não só estejam familiarizados com a sintomatologia, mas conheçam importantes atitudes básicas e orientações ao lidar com este grupo de pacientes e considerem diferentes opções de tratamento.
Traumatização psicológica como uma doença progressiva
Fischer e Riedesser [1] definem o trauma como “uma experiência de discrepância vital entre factores situacionais ameaçadores e opções individuais de sobrevivência, que é acompanhada por sentimentos de impotência e abandono indefeso, causando assim um abalo permanente de auto-compreensão e compreensão do mundo”. Os autores acima mencionados descrevem a traumatização psicológica como uma doença progressiva que inclui três fases diferentes: situação traumática, reacção traumática (até cerca de quatro semanas após o evento) e recuperação ou – se o processamento do trauma falhar – processo traumático.
Imediatamente após uma experiência catastrófica, a maioria das pessoas apresenta sintomas de síndrome de stress psicotrópico ou a sintomatologia de uma reacção aguda ao stress. Na maioria das pessoas, os sintomas desaparecem, mas numa minoria de 10-30%, dependendo do evento, persistem ou pioram com o tempo. Só neste último grupo é que se fala de um processo traumático. O processo traumático representa a tentativa da vítima do trauma, que pode levar a vários quadros clínicos. O mais conhecido transtorno de trauma sequelae é o transtorno de stress pós-traumático. “Isto surge como uma resposta retardada ou prolongada a um acontecimento ou situação stressante de excepcional magnitude de ameaça ou catástrofe (curta ou longa duração) que causaria profundo desespero em quase qualquer pessoa” (ICD-10).
A sintomatologia intrusiva do TEPT – imagens de memória involuntária do evento traumático (geralmente sob a forma de flashbacks ou pesadelos repetitivos e ataques de pânico) – corresponde à experiência da vítima da situação traumática, o “estado de trauma”. A ala de prevenção do PTSD é o resultado da tentativa de manter os efeitos da inundação à distância.
Consequências a longo prazo de experiências traumáticas
Os factores que influenciam as consequências a longo prazo das experiências traumáticas são factores objectivos tais como a gravidade da situação traumática, a sua duração e a idade no momento do trauma. O medo da morte e as experiências dissociativas na situação traumática são considerados como factores subjectivos que tornam o processamento de eventos traumáticos mais difícil. Se houver um trauma anterior e uma vítima não receber qualquer apoio social após o evento traumático, isto torna o processo de processamento mais difícil.
De um ponto de vista psicodinâmico, um processamento de trauma falhado leva a uma “divisão do ego”: uma parte da personalidade conhece o acontecimento traumático, a outra parte continua a viver como se nada tivesse acontecido. A vantagem desta medida defensiva é que parte da personalidade permanece funcional. A desvantagem é que não há mais processamento psicológico do trauma, pelo que a traumatização está permanentemente presente. Mesmo que se evitem actividades, situações ou pessoas que possam lembrar uma situação traumática, as memórias, mesmo que não estejam conscientes, criam acesso à actualidade décadas após o evento real através de flashbacks, encenações e sentimentos relacionados com o trauma. Os gatilhos são o aumento do stress, traumas actuais ou os chamados desencadeadores (impressões de natureza visual, olfactiva ou auditiva que fazem lembrar situações traumáticas). Mesmo estímulos com um baixo grau de semelhança com a situação traumática podem desencadear novamente o estado de pânico total e colocar a vítima num estado de expectativa como se o trauma se pudesse repetir a qualquer momento. As vítimas deslizam para o “estado de trauma”, a sensação de tempo é perdida, o horror tornou-se realidade.
Um exemplo: a Sra. S. teve experiência de bullying no trabalho. Durante uma discussão com o seu supervisor nos arquivos da cave, ele esbarrou com ela e ela perdeu o equilíbrio. Quando sentiu o chão frio da cave, viu-se a si própria quando tinha cerca de 5 anos de idade rodeada de homens na cave e sentiu o horror que viveu naquele momento.
Como é possível o processamento?
O processamento de experiências traumáticas só se torna possível quando a traumatização se torna descritível em palavras e os sentimentos já não se dividem. É por isso que é tão importante que as pessoas traumatizadas encontrem palavras para as suas experiências – ou expressas de uma perspectiva de psicologia da memória – que as suas experiências traumáticas sejam representadas de forma simbólica.
As experiências traumáticas não processadas parecem ser armazenadas em memória implícita e não podem ser transferidas como narrativas em memória explícita. Não é possível a memória consciente do conteúdo da memória implícita. Entre outras coisas, os hábitos, bem como as acções reflexivas e classicamente condicionadas, são aqui armazenados. Não há qualquer sentido de tempo nesta memória. Na memória explícita e autobiográfica, por outro lado, a memória consciente é possível, processa informação semântica e pode ser comunicada por palavras.
O objectivo do processamento de traumas é transferir as experiências de fraccionamento armazenadas na memória implícita para a memória explícita ou autobiográfica, de modo a que mesmo em caso de trauma, a memória consciente e controlável que não seja acompanhada de efeitos de inundação se torne possível.
Diferenciação das diferentes consequências da traumatização
Foi feita a seguinte distinção para diferenciar as várias consequências da traumatização psicológica [2]:
- Consequências actuais decorrentes de traumas actuais,
- sequelas de trauma crónico baseadas em traumatismos anteriores,
- perturbações secundárias atrasadas que (re)aparecem em fases posteriores da vida e que podem ser rastreadas até traumas anteriores.
De acordo com a diferenciação acima mencionada, são possíveis indicações sobre como os médicos de família, o ambiente social das pessoas afectadas e as próprias vítimas podem lidar com as memórias e sentimentos que frequentemente emergem de forma assustadora para elas [3]:
- Memórias de traumas actuais aparecem em fenómenos intrusivos tais como imagens do evento, estados emocionais violentos e/ou repetições ao nível da acção. O procedimento seguinte é aqui indicado: Uma vez que o sentido do tempo se perde com a reactivação de situações traumáticas, é necessário ajudar as vítimas de trauma a diferenciar entre a experiência traumática presente e a passada. A análise de estímulos ou situações associativamente ligadas ao trauma e a orientação para evitar estas situações contribuem para a estabilização do paciente, tal como a psicoeducação. No caso de trauma agudo, a psicoeducação inclui informação sobre o curso do processamento das experiências traumáticas, sobre a sintomatologia e, sobretudo, a indicação de que a maioria das vítimas não desenvolve uma desordem de sequelas traumáticas a longo prazo. Em geral, o objectivo é que os pacientes possam distanciar-se dos seus estados emocionais violentos e que uma recordação controlada dos seus acontecimentos traumáticos se torne possível. Em casos individuais (por exemplo, violência doméstica ou agressão sexual) deve ser examinado se é indicado o envolvimento de um centro de apoio à vítima. Se uma tentativa inicial de estabilização não conduzir a uma atenuação dos sintomas, deve ser procurada ajuda psicoterapêutica especializada.
- No caso de sequelas de trauma crónico baseadas em traumas anteriores que ocorreram há anos, o encaminhamento para um psicoterapeuta formado em psicotraumatologia é geralmente necessário, uma vez que um processo patogénico crónico necessita de tratamento psicoterapêutico intensivo. As questões centrais aqui são se as experiências traumáticas ainda podem ser desencadeadas e de que forma as memórias de traumas passados aparecem. Se as pessoas afectadas reportarem flashbacks, um procedimento como descrito para as consequências actuais do trauma é também indicado para sequelas de trauma crónicas.
- Mesmo no caso de sequelas retardadas que (re)aparecem em fases posteriores da vida e podem ser rastreadas até traumas anteriores, o procedimento corresponde em grande parte às recomendações para lidar com os traumas actuais: evitar os estímulos, distanciar-se dos próprios sentimentos e reorientar-se. Trata-se da reactivação de experiências traumáticas de separação que se tornam visíveis no “estado de trauma”. O tratamento psicoterapêutico é também necessário para estes pacientes a longo prazo, a fim de integrar psicologicamente os seus traumas.
Critérios para a indicação
Em geral, pode-se afirmar que quatro critérios são importantes para a indicação:
- Intervalo de tempo até ao evento traumático, por exemplo, agudo ou crónico,
- Tipo de situação traumática, por exemplo, catástrofe natural vs. catástrofe provocada pelo homem
- Ambiente social, e.g. recursos sociais
- profundidade da doença (estrutura psicológica do doente).
Opções de intervenção
A terapia aguda é indicada imediatamente após o evento se os sintomas forem muito graves. O aconselhamento é recomendado para problemas sociais e legais como a violência doméstica. Os cuidados e ajuda na vida quotidiana são necessários quando as pessoas afectadas estão sobrecarregadas com a sua situação social. A terapia de trauma pode ser uma terapia focal, ou seja, centrada no evento. No entanto, se há traumas que remontam à infância, é geralmente necessário um tratamento psicoterapêutico a longo prazo.
Para além da medicação, se necessário, o médico de família pode ajudar os pacientes com TEPT a aceitar mais ajuda sob a forma de aconselhamento e psicoterapia.
Literatura:
- Fischer G, Riedesser P: Textbook of Psychotraumatology. Munique, Reinhardt 1998.
- Maercker A: Transtorno de stress pós-traumático e luto complicado. Revisão da vida e outras intervenções. In: Maercker A (ed.): Alterspsychotherapie und klinische Gerontopsychologie. Berlim, Springer 2002.
- Barwinski R, Fischer G: Memória e processo traumático na velhice. Journal of Psychotraumatology and Medical Psychology 2010; 4: 9-22.
Leitura adicional:
- Barwinski R: Diferenciação da contra-transferência com base em conceitos psicológicos de desenvolvimento.
- Psyche – Z Psychoanal 2014; 68: 517-536.
- Bering R, Horn A, Fischer G: A psicofarmacoterapia do transtorno de stress pós-traumático de uma perspectiva orientada para o processo. Journal of Psychotraumatology and Psychological Medicine 2005; 2: 47-58.
- Fischer G: Psicoterapia Causal. Kröning, Asanger 2007.
- Bering R, Fischer G, Johansen FF: Neurovulnerabilidade da formação hipocampal no transtorno de stress pós-traumático: estado da investigação e hipóteses de investigação. Psicotraumatologia 2002; 3(2): 34.
- Holderegger H: Lidar com o trauma. Stuttgart, Klett-Cotta 1995.
- Barwinski R: Processamento de traumas em tratamentos psicanalíticos de longa duração. Kröning, Asanger 2005.
- Barwinski R: A realidade recordada. Kröning, Asanger 2009.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(1): 32-34
