Na Medidays deste ano, uma palestra inaugural foi dedicada à hiperlipidemia e à hipertensão. No campo da condição anterior, os inibidores PCSK9, entre outros, estão a fazer nome. Dr. Edouard Battegay, Zurique, deu uma visão geral das opções terapêuticas actuais. As terapias combinadas são frequentemente utilizadas no decurso de tratamentos de hipertensão. Qual é a melhor maneira de combinar os ingredientes activos e o que é importante no que diz respeito à duração da acção ou ao efeito? O que deve ser considerado quando se baixa a tensão arterial durante a noite? O PD Dr. med Lukas Zimmerli, Olten, abordou estas questões com mais detalhe.
Dr. Edouard Battegay, Zurique, falou sobre a terapia da hiperlipidemia. Alguns aspectos seleccionados da sua apresentação são retomados abaixo.
As modificações do estilo de vida são uma prioridade para a dislipidemia. Além disso, as estatinas são consideradas a terapia de escolha. Na prevenção secundária, reduzem tanto a mortalidade cardiovascular como a de todas as causas. Na prevenção primária, as estatinas reduzem significativamente a mortalidade cardiovascular, mas não há resultados correspondentes na redução da mortalidade por todas as causas. Uma visão geral dos dados inconsistentes das meta-análises mostra uma modesta redução relativa do risco de mortalidade por todas as causas de cerca de 10% com o tratamento com estatinas. O risco de base é crucial para o benefício (e a relação custo-eficácia) da terapia: quanto maior o risco cardiovascular, maior o benefício. Para os pacientes de baixo risco, as mudanças de estilo de vida são uma prioridade em qualquer caso. O Quadro 1 resume quais os pacientes que beneficiam particularmente de declararabe.
Uma alternativa à terapia de alta dose de estatina é a combinação de ezetimibe e uma estatina. Estudos têm demonstrado que a sinvastatina e a ezetimibe em conjunto proporcionam uma forte redução do LDL-C. Em IMPROVE-IT [1], o maior e mais longo estudo nesta área, foi demonstrada uma redução significativa no parâmetro primário combinado, utilizando dados de 18.144 participantes hospitalizados nos 10 dias anteriores para a síndrome coronária aguda e um seguimento de aproximadamente sete anos (simvastatina 40 mg/ezetimibe 10 mg vs. simvastatina 40 mg: HR 0,936, p=0,016, NNT=50). Esta consistia em morte cardiovascular, enfarte do miocárdio, angina instável documentada com rehospitalização, revascularização coronária (≥30 dias após a aleatorização) ou acidente vascular cerebral.
Inibidores PCSK9 – situação de dados promissora
Um novo princípio para a redução do LDL são os chamados inibidores PCSK9. Estes mostram um grande efeito com poucos efeitos secundários ao mesmo tempo. Normalmente, o receptor LDL na superfície das células hepáticas é reciclado e devolvido à superfície da célula cerca de 100 vezes. O PCSK9 é uma proteína que inibe o transporte inverso do receptor LDL e, portanto, a sua eficácia, e, em vez disso, promove a sua degradação. Os inibidores da proteína impedem esta degradação e aumentam o número de receptores LDL e, portanto, a absorção do LDL-C do sangue para o fígado.
No ano passado, CARDIOVASC 5/2014 relatou o programa de estudo ODYSSEY, que atraiu a atenção no ESC 2014. Neste estudo, foi investigado o alirocumab inibidor PCSK9. Um estudo a longo prazo [2] pertencente a este programa com 2341 participantes (risco cardiovascular elevado e LDL-C ≥70 mg/dL ou 1,8 mmol/l) mostrou agora que os doentes que recebem alirocumab para além da sua terapia existente conseguiram uma redução média de 61% do LDL-C após 24 semanas, enquanto os doentes com placebo (apenas terapia com estatina ou combinação) experimentaram um aumento de 0,8% (p<0,001). Além disso, o efeito do tratamento persistiu: A diferença permaneceu significativa durante 78 semanas. O perfil de segurança também foi favorável: uma análise post-hoc mostrou uma redução significativa na taxa de eventos cardiovasculares graves com alirocumab (1,7% vs. 3,3% só com placebo ou estatina/combinação terapêutica).
Numa meta-análise publicada em Julho, os inibidores PCSK9 reduziram tanto a mortalidade por todas as causas como a mortalidade cardiovascular em geral [3]. E o que aconteceu com o aumento do HDL? “A elevação HDL só é bem sucedida com modificações no estilo de vida. As abordagens aos medicamentos têm sido, até agora, sem sucesso clínico. Infelizmente, a inibição da CETP não produziu resultados convincentes”, diz o Prof.
Hipertensão: Regra geral, a terapia combinada é necessária
A figura 1 dá uma visão geral da selecção de substâncias. A monoterapia é indicada para risco ligeiro/moderado e tensão arterial sistólica de 140-159 e/ou diastólica de 90-99 mmHg. Isto também pode ser usado como alternativa à terapia combinada se a pressão sistólica for ≥160 ou a pressão diastólica for ≥100 mmHg. Para os níveis de alto ou muito alto risco e os níveis de tensão arterial anteriores, tanto a monoterapia como a terapia combinada são possíveis, enquanto que para a tensão arterial mais alta, a terapia combinada é certamente indicada.
Em caso de resistência à terapia com um bloqueador RAAS, um diurético e um antagonista do cálcio, a administração de um beta-bloqueador, um alfa-bloqueador ou um simpatizante de acção central pode ser avaliada adicionalmente. As contra-indicações e as interacções medicamentosas devem, evidentemente, ser sempre tidas em conta. Além disso, os diuréticos de baixa dose devem ser utilizados devido à ameaça de hipocalemia.
“Uma vez que a monoterapia por si só não é frequentemente suficiente, a questão de qual a terapia combinada que é indicada surge normalmente em breve no decurso da terapia”, diz o Dr. Zimmerli. “Deve-se usar A (inibidor da ECA ou ARB) + C (antagonista do cálcio) ou antes A + D (diurético) como uma combinação de duas drogas”? De acordo com um ensaio aleatório duplo-cego [4] com 11 506 doentes de alto risco, a combinação A/C é claramente superior à combinação A/D: No parâmetro primário composto que consiste na morte cardiovascular e em vários eventos cardiovasculares, benazepril/amlodipina mostrou uma redução de risco de 20% em comparação com benazepril/hidroclorotiazida (HR 0,80; 95% CI 0,72-0,90; p<0,001).
A segunda questão que se coloca é: inibidores da ECA ou ARBs? De acordo com uma meta-análise de 2012 [5], os inibidores da ECA mostram uma redução significativamente maior na mortalidade por todas as causas (HR 0,9, p=0,004 vs. HR 0,99; p=0,683 entre os ARBs). Resultados semelhantes foram encontrados numa análise do número necessário para o tratamento a partir de 2015 [6]: Os inibidores da ECA, mas não as ARBs, reduzem a mortalidade por todas as causas e a mortalidade cardiovascular.
Uma terceira questão possível diz respeito à diferença entre diuréticos tiazídicos e diuréticos semelhantes a tiazídeos. Até à data, não há provas de benefício de tiazida de baixa dose vs. placebo. Em comparação com outras substâncias, a dose baixa de tiazida era inferior (ver os estudos ANBP2, ASCOT e ACCOMPLISH). Em contraste, há boas provas de um benefício cardiovascular para as tiazidas em doses mais elevadas e para os diuréticos como a clortalidona e a indapamida.
Que combinação tripla?
As directrizes dão recomendações ligeiramente diferentes (Quadro 2) . É evidente que os medicamentos de combinação fixa são promissores: aumentam a conformidade e podem também ter um efeito favorável no controlo da pressão arterial e efeitos secundários [7].
Em qualquer caso, deve ter-se o cuidado de assegurar uma duração de acção suficientemente longa (especialmente com uma dose única diária) [8]. Em relação à cronofarmacoterapia, os pacientes com hipertensão refratária podem beneficiar particularmente de tomar os seus anti-hipertensivos à noite. Finalmente, a redução da pressão arterial nocturna é de particular importância para o prognóstico cardiovascular.
Bloqueadores RAAS: Maior eficácia quando tomados à noite devido ao aumento da actividade do RAAS nas primeiras horas da manhã.
Antagonistas do cálcio: Aumento da diminuição da tensão arterial nocturna, significativamente menos edema periférico.
Beta-bloqueadores: Idealmente dados durante o dia (sistema nervoso simpático especialmente activo durante o dia, menos relevante à noite).
Diabéticos que tomam mais do que um anti-hipertensivo devem receber uma ou mais substâncias à noite. Isto leva a um melhor controlo da pressão arterial 24 horas e a uma redução da morbilidade e mortalidade cardiovascular [9].
Fonte: Medidays, 31 de Agosto a 4 de Setembro de 2015, Zurique
Literatura:
- Cannon CP, et al: Ezetimibe Adicionado à Terapia com Statin depois das Síndromes Coronarianas Agudas. N Engl J Med 2015 Jun 18; 372(25): 2387-2397.
- Robinson JG, et al: Eficácia e segurança do alirocumab na redução de lípidos e eventos cardiovasculares. N Engl J Med 2015 Abr 16; 372(16): 1489-1499.
- Navarese EP, et al: Effects of Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9 Antibodies in Adults With Hypercholesterolemia: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2015 Jul 7; 163(1): 40-51.
- Jamerson K, et al: Benazepril mais amlodipina ou hidroclorotiazida para hipertensão em doentes de alto risco. N Engl J Med 2008 Dez 4; 359(23): 2417-2428.
- van Vark LC, et al: Os inibidores de enzimas conversoras de angiotensina reduzem a mortalidade na hipertensão: uma meta-análise de ensaios clínicos aleatórios de inibidores do sistema renina-angiotensina aldosterona envolvendo 158.998 doentes. Eur Heart J 2012 Ago; 33(16): 2088-2097.
- Brugts JJ, et al: Impact of renin-angiotensin system inhibitors on mortality and major cardiovascular endpoints in hypertension: A number-need-to-treat analysis. Int J Cardiol 2015 Fev 15; 181: 425-429.
- Gupta AK, Arshad S, Poulter NR: Conformidade, segurança e eficácia das combinações de dose fixa de agentes anti-hipertensivos: uma meta-análise. Hipertensão arterial 2010 Fev; 55(2): 399-407.
- Flack JM, Nasser SA: Vantagens das terapias uma vez por dia no tratamento da hipertensão. Vasc Health Risk Manag 2011; 7: 777-787.
- Hermida RC, et al: Influência da hora do dia de tratamento para baixar a tensão arterial no risco cardiovascular em doentes hipertensos com diabetes tipo 2. Diabetes Care 2011 Jun; 34(6): 1270-1276.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(11): 38-40
