Como se pode atrasar a progressão?

Os pacientes com “Deficiência Cognitiva Suave” (MCI) têm um risco acrescido de desenvolver demência manifesta. As provas sobre tratamentos medicamentosos que retardam a progressão da deficiência neurocognitiva são mistas. Em termos de qualidade de vida e aderência, as opções terapêuticas com poucos efeitos secundários são vantajosas. Uma abordagem de tratamento multimodal é muito promissora.

A demência começa frequentemente de forma insidiosa e é muitas vezes difícil de distinguir das deficiências neurocognitivas relacionadas com a idade nas fases iniciais. A síndrome do défice cognitivo ligeiro (MCI) foi conceptualizada como uma síndrome prodrómica ou de risco de demência [1]. As pessoas afectadas sofrem de perturbações da memória, mas as funções quotidianas não são ou são apenas ligeiramente prejudicadas [2]. A classificação do ICM como uma síndrome clínica mudou ao longo dos anos(caixa) [1]. Em cerca de 5-10%, o ICM progride para a doença de Alzheimer ou outra forma de demência; noutros, as capacidades cognitivas permanecem estáveis durante muito tempo ou melhoram novamente [3]. 8-14% dos doentes com ICM desenvolvem demência no prazo de um ano [4]. A perda de memória episódica isolada como sintoma principal (“ICM amnéstico”) é prognosticalmente desfavorável [1].

Terapia com medicamentos para o MCI: são necessários mais estudos

A redução dos factores de risco vasculares, metabólicos, tóxicos e psicológicos é um objectivo terapêutico importante no ICM, mas a evidência é inconsistente no que diz respeito às opções de tratamento farmacológico. Com base nos estudos realizados até à data, não há nenhuma terapia medicamentosa que tenha sido claramente demonstrada como sendo uma intervenção modificadora da doença no ICM [5]. Uma revisão publicada em 2020 por Kasper et al. conclui que existe uma falta de recomendações para o tratamento do ICM e que as directrizes internacionais devem colocar maior ênfase na gestão baseada em provas do ICM [5]. Considerando a natureza multifactorial da doença, uma intervenção “multi-alvo” parece ser mais eficaz do que focar num único alvo. Uma abordagem de tratamento multimodal, que inclui intervenções no estilo de vida – incluindo dieta, exercício, actividades sociais e treino mental – para além da terapia medicamentosa sintomática, parece ser a mais promissora. Numa actualização sobre a gestão do MCI, a Academia Americana de Neurologia incluiu a recomendação de exercício regular (pelo menos duas vezes por semana) nas suas directrizes [14]. Estudos demonstraram que os doentes com ICM também podem beneficiar de intervenções psicoterapêuticas, incluindo abordagens de terapia cognitiva-comportamental para aliviar o ligeiro défice cognitivo e sintomas depressivos [6]. No que diz respeito às opções de terapia com medicamentos sintomáticos, é importante considerar também o factor qualidade de vida e aconselhar opções de tratamento com poucos efeitos secundários.

Inibidores da acetilcolinesterase: base de provas inconsistente

Numa análise secundária, Matsunaga et al. a eficácia e tolerabilidade dos inibidores da acetilcolinesterase em doentes com ligeira deficiência cognitiva (ICM) [7,8]. A meta-análise incluiu 14 ensaios randomizados controlados duplo-cegos (6 com donepezil, 4 com galantamina, 4 com rivastigmina) com um total de 5278 pacientes. A idade média foi de 70,3 anos, a duração média do estudo foi de 67,9 semanas. Globalmente, não foi possível demonstrar qualquer efeito significativo dos inibidores da acetilcolinesterase no ponto final primário “função cognitiva em pacientes com ICM”. No entanto, nas análises de subgrupos dos agentes individuais, poderia ser demonstrado um efeito muito pequeno do donepezil sobre a função cognitiva em pacientes com ICM. No que diz respeito aos parâmetros secundários, o tratamento com inibidores de acetilcolinesterase resultou numa conversão menos frequente para uma síndrome de demência do que placebo (rácio de risco [RR]: 0,76; número necessário para o tratamento [NNT]: 20), mas de acordo com as análises de subgrupo apenas a galantamina teve este pequeno efeito (RR: 0,68; NNT: 17). Em geral, não houve efeito dos inibidores da acetilcolinesterase na impressão clínica geral (escores CGI). De acordo com análises de subgrupos, apenas a rivastigmina teve um pequeno efeito sobre isto.

Em termos de tolerabilidade, os inibidores de acetilcolinesterase resultaram em descontinuações de tratamento mais frequentes em geral (RR: 1,25; Number-Needed-to-Harm [NNH]: 11) e descontinuações de tratamento devido a efeitos secundários (RR: 2,14; NNH: 11). Além disso, os efeitos secundários foram mais frequentes com os inibidores da acetilcolinesterase (RR: 1.10, NNT: 13). Nas análises do subgrupo, isto foi particularmente verdadeiro para o donezepil e a galantamina.

Um estudo também publicado em 2019, que analisou dados de 2242 pacientes com diagnóstico de ICM e doença de Alzheimer ligeira, concluiu que a utilização de inibidores de acetilcolinesterase (ACh-i) não melhora o curso destas doenças [9]. 34% dos 944 pacientes com ICM do tipo Alzheimer e 72% dos 1298 pacientes com uma forma ligeira da doença de Alzheimer foram tratados com ACh-i. As avaliações mostraram que a deterioração cognitiva foi mais pronunciada após o início da terapia ACh-i. Isto foi verdade tanto para os pacientes tratados com ACh-i do tipo MCI de Alzheimer como para aqueles com uma forma ligeira de doença de Alzheimer, em comparação com os pacientes que não receberam ACh-i.

Globalmente, espera-se que mais opções de tratamento sintomático e causal para o ICM sejam desenvolvidas e avaliadas em ensaios no futuro. As opções actuais de tratamento farmacológico para MCI incluem o extracto especial de ginkgo EGb 761® (revisão 1) para o tratamento sintomático da deficiência cognitiva e sintomas neuropsiquiátricos associados.

Literatura:

1. DGPPN/DGN: S3-Leitlinie “Demenzen”, 2016, versão longa. www.dgppn.de
2. McDade EM, Petersen RC: Diminuição cognitiva ligeira: Epidemiologia, patologia, e avaliação clínica. UpToDate 10/2015.
3. Huber F, Beise U: Demência. Última revisão: 03/2017. www.medix.ch/wissen/guidelines/psychische-krankheiten/demenz (última chamada 23.03.2021)
4. Mosimann UP, Annoni J-M: Demência – diagnóstico precoce de perturbações cognitivas. Sociedade Neurológica Suíça (SNS), 01.11.10, www.swissneuro.ch (último acesso 23.03.2021)
5. Kasper S, et al: Gestão da deficiência cognitiva ligeira (MCI): A necessidade de directrizes nacionais e internacionais. The World Journal of Biological Psychiatry 2020; 21 (8): 579-594.
6. Simon SS, Cordas TA, Bottino CM: Terapias cognitivas em adultos idosos com depressão e défices cognitivos: uma revisão sistemática. Int J Geriatr Psiquiatria 2015; 30(3): 223-233.
7. Matsunaga S, Fujishiro H, Takechi H: Eficácia e Segurança dos Inibidores da Colinesterase para uma Deficiência Cognitiva Ligeira:Uma Revisão Sistemática e Meta-Análise. J Alzheimers Dis 2019; 71(2): 513-523.
8. Geschke K: Pouco efeito com efeitos secundários claros. Neurologia & Psiquiatria 2019 (21): 14.
9. Han J-Y, et al: Cholinesterase Inhibitors May Not Benefit Mild Cognitive Impairment and Mild Alzheimer Disease Dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord 2019; 33(2): 87-94.
10. IQWiG (ed.): Ginkgohaltige Präparate bei Alzheimer Demenz. Relatório final A05-19B (versão 1.0, a partir de 29.9.2008). Colónia, IQWiG 2008.
11. Organização Mundial de Saúde (OMS): CID-11, Classificação Internacional de Doenças^11ª Revisão, https://icd.who.int/en (último acesso 23.03.2021)
12. Bondi MW, et al: Contribuições neuropsicológicas para a identificação precoce da doença de Alzheimer. Neuropsicol Rev 2008; 18: 73-90.
13. Cooperação em Cuidados Médicos (McCare): Educação: MCI e Dementia, www.mccare.com/education/mcidementia.html (último acesso 23.03.2021)
14. Petersen RC, et al: Practice guideline update summary. Academia Americana de Neurologia 2018; 90 (3): Artigo Especial, https://n.neurology.org/content/90/3/126 (último acesso 24.03.2021).

PRÁTICA DO GP 2021; 16(4): 32-33