O comportamento viciante é mais comum em doentes com doença bipolar do que na população em geral. Não só o risco de dependência do álcool e do tabaco, mas também de dependência de comportamento como o vício do jogo, dependência de sexo, dependência de compras ou dependência da Internet é significativamente aumentado nesta população. Em que medida é que as condições comórbidas se influenciam mutuamente e como é que os doentes bipolares podem ser ajudados a fugir à dependência? São indicadas diferentes medidas de tratamento do que para os toxicodependentes “saudáveis”?
“No estudo epidemiológico prospectivo de Zurique (1978-2008), encontrámos uma incidência acumulada de 34% para perturbações (principais) afectivas graves, de acordo com o DSM IV, a partir da idade de 20 a 50 anos”, diz o Prof. Jules Angst, MD, Hospital Universitário Psiquiátrico de Zurique. Contudo, as perturbações bipolares são vastamente subestimadas pelos critérios do DSM e do CDI em comparação com as perturbações depressivas. “Com o diagnóstico DSM IV, identificámos 32,5% de desordens depressivas graves (MDD), mas apenas 1,2% de desordens bipolares I e 2,2% de desordens bipolares II. Os diagnósticos do DSM 5 também mostram claras deficiências a este respeito. Se se modificar o critério DSM 5, a proporção chega a cerca de 4:6 (depressivos bipolares/unipolares) nos menores de 50 anos – isto é demonstrado por dados que ainda não foram publicados”.
Dependências significativamente mais frequentes do que na população em geral
Entre os 30 e 40 anos, o abuso de álcool foi encontrado num quarto dos pacientes bipolares (segundo o DSM IV) no estudo de Zurique; aos 50 anos de idade, o valor subiu mesmo para um terço. O abuso do álcool é consequentemente um problema grave nesta população com idade crescente e reflecte-se num aumento de risco aproximadamente oito vezes maior em comparação com a população normal (os depressivos têm um risco aproximadamente três vezes maior a este respeito). A bipolaridade também desempenha um papel no abuso da cannabis e dos sedativos. As taxas de prevalência são mais elevadas do que para os depressivos. “Os doentes bipolares também fumam significativamente mais do que a população em geral e também do que os doentes com MDD. No entanto, no estudo de Zurique, pudemos observar uma queda significativa nas taxas de prevalência de um ano, provavelmente não menos importante devido à luta pública contra o tabagismo desde 1999”, explicou o Prof. Entre 1999 e 2008, as taxas caíram de 54% para 26% para pacientes bipolares, de 40% para 11% para pacientes MDD e de 23% para 7% para controlos.
Vício do tabaco
Tobias Rüther, MD, Departamento de Psiquiatria e Psicoterapia, Ludwig-Maximilians-Universität Munique (D), também confirmou que o risco de dependência do tabaco é significativamente aumentado em doentes bipolares em comparação com a população em geral. De acordo com uma meta-análise de 51 estudos de 16 países, a razão de probabilidade para o tabagismo actual é de 3,5 (95% CI 3,39-3,54) [1]. A investigação também mostra que quase um em cada dois cigarros nos EUA é fumado por pessoas com uma doença psiquiátrica. A indústria do tabaco está consciente deste grupo alvo e dirige-se especificamente a eles. “O tabagismo é a principal causa evitável de morte por doença psiquiátrica. Conduz a uma perda de 25 anos de vida nesta população (em comparação com dez anos em pessoas sem comorbidade mental) e reduz significativamente a qualidade de vida. É também um preditor de suicídio, mesmo quando se controla para possíveis confusos”, diz o Dr. Rüther.
A relação entre o tabagismo e a desordem bipolar é bidireccional e multifactorial. Em primeiro lugar, uma vulnerabilidade subjacente às perturbações afectivas (incluindo a bipolaridade) pode ser causada por uma mudança permanente na neurofisiologia como resultado do consumo de tabaco. Por outro lado, os fumadores com desordem bipolar:
- um início anterior do primeiro episódio depressivo ou maníaco
- Mais tentativas de suicídio no passado
- comorbidas frequentes perturbações de ansiedade e abuso de substâncias
- uma maior duração da doença com sintomas mais graves (hospitalização mais prolongada).
“Em alguns estudos, o tabagismo também se correlaciona com o ciclismo rápido, episódios mais afectivos e um risco acrescido de episódios psicóticos”, disse o orador. “O que é preciso lembrar ao lidar com estes pacientes é que a motivação para deixar de fumar é basicamente a mesma nos doentes mentais e nas pessoas mentalmente saudáveis”.
De onde vem o vício?
A principal razão para fumar continuamente é o vício da nicotina. “Os fumadores fumam por causa da nicotina e morrem devido aos produtos de combustão”, observou o Dr. Rüther. A nicotina liga-se aos receptores nicotínicos de acetilcolina no cérebro. Ao activar estes receptores, desencadeia a libertação de vários neurotransmissores, incluindo dopamina, noradrenalina, glutamato, serotonina, GABA e β-endorphin. Estes, por sua vez, influenciam a percepção e o comportamento. Entre outras coisas, conduzem a sentimentos de felicidade, satisfação, alerta, aumento do desempenho cognitivo, inibição do apetite e a redução da ansiedade, tensão, medo e dor. Assim, o corpo é “recompensado” pelo consumo de nicotina e, ao mesmo tempo, “punido” com sintomas de abstinência se o próximo cigarro não se seguir. A “recompensa” é menos pronunciada do que, por exemplo, com cocaína, heroína ou álcool, mas a nicotina causa maiores dificuldades em alcançar a abstinência em comparação com as outras substâncias. Isto deve-se principalmente à dependência psicológica extremamente forte. Tacos associados à dependência, ou seja, estímulos chave tais como paragens, etc., podem ser encontrados em todo o lado na vida quotidiana e levar a verdadeiros “fogos de artifício neuronais” no cérebro dos fumadores em abstinência de nicotina.
Como se pode combater o vício?
O aconselhamento e o apoio de um especialista são, portanto, obrigatórios. É importante abordar especificamente a questão de deixar de fumar durante a consulta. Mesmo o aconselhamento médico mínimo (“Fuma? Já considerou deixar de fumar?”) atinge taxas de abstinência significativamente mais elevadas do que a consulta padrão. O aconselhamento intensivo é ainda mais eficaz. No entanto, o maior efeito em termos de abstinência é alcançado através do aconselhamento combinado com a farmacoterapia. De acordo com as directrizes, cada médico deve recomendar aos seus pacientes fumadores que abandonem o consumo de tabaco (nível de evidência A).
As opções de tratamento medicamentoso incluem bupropion (Zyban®, contra-indicado para pacientes com desordem bipolar), varenicline (Champix®) e nicotina terapêutica (de acção prolongada, tais como adesivos de 16 ou 24 horas, ou de acção curta, tais como pastilhas, pastilhas, microtabs e inaladores). É possível uma combinação das substâncias activas. “Com a vareniclina, atingimos taxas de abstinência de cerca de 33%. Manchas na dosagem de 25 mg trazem taxas de 27% e combinações de 37%. A bupropiona, que não é aprovada para a doença bipolar, está no mesmo intervalo com taxas de abstinência de 24%”, explicou o perito. Os efeitos da cessação do tabagismo na saúde mental são pelo menos tão bons, e em alguns casos até melhores, do que os dos antidepressivos [2]. Um ensaio controlado aleatorizado por Evins et al. [3] mostraram que o tratamento de manutenção com vareniclina e terapia cognitiva comportamental (CBT) pode alcançar a abstinência contínua do tabaco em doentes esquizofrénicos ou bipolares (a diferença com placebo mais CBT permaneceu significativa até ao final do acompanhamento na semana 76).
Os pontos mencionados podem ser resumidos em sete conselhos baseados em provas (Tab. 1).
Desordem bipolar e vícios comportamentais
Se “vícios comportamentais” como o vício do jogo, o vício da Internet, o vício das compras ou o vício do sexo podem realmente ser considerados perturbações viciantes e que relevância tem a componente “viciante” em comparação com a componente compulsiva e impulsiva tem sido discutida de forma controversa vezes sem conta no passado, o que se reflecte nas classificações actualmente diferentes de tais perturbações. No caso de dependências não relacionadas com a substância, pode geralmente assumir-se que o efeito psicotrópico é causado pelas próprias alterações bioquímicas do organismo (e não por substâncias fornecidas externamente). Estes processos são desencadeados por um certo comportamento excessivamente gratificante. Segundo o Prof. Dr. Michael Rufer, Departamento de Psiquiatria e Psicoterapia, Hospital Universitário de Zurique, o vício comportamental pode muitas vezes ser interpretado como uma espécie de “auto-medicação”. Pode ser uma tentativa de lidar com sentimentos de culpa e experiências de vida stressantes ou uma distracção do stress e da ansiedade em caso de falta de tolerância aos efeitos negativos, servir para compensar sentimentos de inferioridade ou para regular sentimentos negativos como a depressão ou o tédio.
A sobreposição entre as perturbações bipolares e as dependências comportamentais é grande. Isto é ilustrado pelo exemplo do “distúrbio do jogo” (tab. 2). De acordo com os critérios do DSM 5, uma componente da definição deste vício é: “O jogo não pode ser melhor explicado por um episódio maníaco”.
No caso de jogo excessivo durante um episódio maníaco, o diagnóstico de “distúrbio do jogo” só é feito se o jogo não puder ser explicado pelo episódio maníaco, ou seja, também tem lugar fora dos episódios maníacos.
E vice-versa: o comportamento de uma pessoa com um “distúrbio de jogo” pode assemelhar-se a um episódio maníaco, em que tais características já não são observáveis uma vez terminada a fase de jogo.
Uma vez que as dependências comportamentais ocorrem frequentemente comorbidamente às perturbações bipolares, por um lado, mas também só podem ser uma expressão de uma doença bipolar subjacente, por outro lado, recomenda-se o rastreio diagnóstico [4].
A terapia cognitiva comportamental é o padrão de ouro
Com os vícios comportamentais, é importante promover especificamente a motivação para a mudança no paciente. Um modelo explicativo pessoal (por exemplo, uma avaliação individualizada do comportamento excessivo como uma tentativa de lidar com outros problemas), bem como uma designação concreta da sintomatologia, podem ajudar aqui. Mas tenha cuidado: Falar de “dependência” nem sempre tem de ser motivador, mas também pode servir como justificação para o paciente permanecer passivo (“Estou à mercê da minha dependência”). O ambiente deve ser envolvido, se possível. Consoante o tipo de comportamento excessivo, a abstinência não é o objectivo da terapia.
O nível de evidência Ia é uma terapia cognitiva comportamental multimodal, que pode ser orientada para os sintomas ou para as causas. A presença de uma perturbação bipolar comorbida não é contrária a uma terapia orientada para a dependência do comportamento (se a perturbação bipolar for estável e tendo em conta possíveis correlações funcionais). Os inibidores da recaptação de serotonina, antagonistas dos receptores opiáceos e estabilizadores do humor (especialmente na desordem bipolar comorbida) são recomendados com evidência de nível Ib.
Fonte: 11th Annual Interdisciplinary Conference of the Swiss Society for Bipolar Disorders, 24 de Outubro de 2015, Zurique
Literatura:
- Jackson JG, et al: Uma análise combinada de estudos mundiais demonstra uma associação entre a desordem bipolar e os comportamentos tabágicos em adultos. Desordem Bipolar 2015 Ago 4. [Epub ahead of print].
- Taylor G, et al: Mudança na saúde mental após a cessação do tabagismo: revisão sistemática e meta-análise. BMJ 2014 Fev 13; 348: g1151.
- Evins AE, et al: Tratamento de manutenção com vareniclina para cessação do tabagismo em doentes com esquizofrenia e distúrbio bipolar: um ensaio clínico aleatório. JAMA 2014 8 de Janeiro; 311(2): 145-154.
- Wölfling K, et al.: Perturbações do espectro bipolar numa amostra clínica de doentes com dependência da Internet: comorbidade oculta ou diagnóstico diferencial? J Behav Addict 2015 Jun; 4(2): 101-105.
- Petry NM, Stinson FS, Grant BF: Comorbidade do jogo patológico DSM-IV e outras perturbações psiquiátricas: resultados do Inquérito Epidemiológico Nacional sobre Álcool e Condições Afins. J Clin Psychiatry 2005 Maio; 66(5): 564-574.
- McIntyre RS, et al: Problema de jogo em desordem bipolar: resultados do Estudo de Saúde da Comunidade Canadiana. J Affect Disord 2007 Set; 102(1-3): 27-34.
- Jones L, et al: Gambling problems in bipolar disorder in the UK: prevalence and distribution. Br J Psiquiatria 2015 Out; 207(4): 328-333.
- Kennedy SH, et al: Frequência e correlatos de problemas de jogo em pacientes ambulatórios com desordem depressiva grave e desordem bipolar. Can J Psychiatry 2010 Sep; 55(9): 568-576.
- Rüther T, et al.; Associação Psiquiátrica Europeia: orientação da EPA sobre a dependência do tabaco e estratégias para a cessação do tabagismo em pessoas com doenças mentais. Eur Psychiatry 2014 Fev; 29(2): 65-82.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(1): 42-44
