Comorbilidades psiquiátricas na epilepsia

Nas epilepsia refratária, a taxa de síndromes mentais é significativamente mais elevada do que na população em geral, ocorrendo em um em cada três pacientes [1]. Aqui, as perturbações afectivas e de ansiedade estão em primeiro plano. Olhado de outra forma, os pacientes com perturbações psiquiátricas têm um risco mais elevado de desenvolver epilepsia. Estas observações sugerem que mecanismos patogénicos comuns estão presentes.

Na vida quotidiana, a ocorrência de comorbilidades psiquiátricas nas epilepsia tratadas com rapidez e sucesso parece ser tão frequente como na população normal. A situação é diferente nas epilepsia refractária, onde a taxa de síndromes mentais é significativamente mais elevada do que na população geral, ocorrendo em um em cada três pacientes [1]. Aqui, as perturbações afectivas e de ansiedade estão em primeiro plano. Olhado de outra forma, os pacientes com perturbações psiquiátricas têm um risco mais elevado de desenvolver epilepsia. Estas observações sugerem que mecanismos patogénicos comuns estão presentes.

Uma vez que a presença de uma perturbação mental pode influenciar significativamente o curso do tratamento da epilepsia, um historial psiquiátrico deve ser o padrão para estes pacientes [2]. Ao avaliar o distúrbio mental, deve ser dada atenção ao curso temporal entre o início do distúrbio mental e o evento epiléptico. As perturbações mentais como expressão de uma crise epiléptica distinguem-se das perturbações mentais interictais. Para ter isto em conta, a Liga Internacional Contra a Epilepsia (ILAE) desenvolveu a sua própria classificação de perturbações mentais. Além disso, as perturbações mentais que podem ocorrer independentemente da epilepsia também devem ser tidas em conta. Devido ao vasto campo, apenas alguns dos aspectos relevantes para a prática clínica diária são destacados abaixo.

Psicoses em epilepsia

As perturbações psicóticas na epilepsia dividem-se em psicoses ictal, postictal e interictal no que respeita à sua ocorrência em convulsões epilépticas, em que estas ocorrem principalmente em doentes com epilepsia do lobo temporal [3].

As psicoses pós-parto caracterizam-se por um início súbito após uma crise epiléptica e duram geralmente entre 16 horas e 18 dias, com uma média de 3-4 dias. Característico aqui é um intervalo lúcido de até 24 horas entre a convulsão e o início da psicose, durante o qual a consciência do paciente não é obscurecida. Em casos graves, o tratamento sintomático com neurolépticos ou benzodiazepínicos pode ser indicado, caso contrário os sintomas remetem espontaneamente. Debate-se se a psicose postictal é uma encefalopatia autoanticorpo temporária, dependente de convulsões. No decurso da doença, cerca de 14-20% destes doentes desenvolvem uma psicose interictal [4].

As psicoses intestinais ocorrem geralmente anos a décadas após o início da epilepsia crónica refratária. Diferem da esquizofrenia primária na impressão clínica na medida em que raramente existe uma história familiar positiva, os sintomas negativos raramente são graves e, apesar da crónica, existe frequentemente um curso benigno. Outro factor a favor de uma psicose interictal é que o aparecimento da doença ultrapassa normalmente a segunda ou terceira década de vida e as funções executivas e comunicativas são preservadas apesar dos sintomas de ilusão crónica. Na prática clínica, as psicoses interictal são tratadas como perturbações esquizofrénicas primárias.

As psicoses desencadeadas por anticonvulsivos podem desenvolver-se como parte de uma normalização forçada com anticonvulsivos particularmente eficazes, embora o mecanismo aqui ainda não esteja claro [5]. A normalização forçada é uma melhoria rápida dos sintomas do EEG após o início de um novo medicamento anti-epiléptico, mas associada ao aparecimento de sintomas psicóticos. No tratamento de síndromes psicóticas com neurolépticos atípicos como a quetiapina, olanzapina e risperidona, o risco de convulsões é relativamente baixo a 0,3-0,9%, razão pela qual estes são preferíveis à clozapina, que tem um risco de convulsões de cerca de 3,5%.

Perturbações afectivas na epilepsia

As disforias prodromal, postictal e interictal caracterizam-se pelos mesmos sintomas clínicos, tais como pele fina, irritabilidade e agressividade. No decurso da doença, a disforia inicialmente ainda relacionada com as convulsões pré ou pós convulsões pode desligar-se do evento de convulsão reconhecível e também ocorrer interictamente. Clinicamente, o foco é então em fases curtas (horas a dias) com os sintomas acima mencionados, que podem ser diagnosticados pelo Inventário de Desordens Disfóricas Interiores (IDDI) [6].

Os doentes com epilepsia têm 43% mais probabilidades de contrair depressão unipolar. De acordo com os últimos estudos, 21,9% dos pacientes em clínicas de epilepsia têm uma depressão grave e as mulheres têm uma prevalência significativamente mais elevada (26,4% vs. 16,7%) [7]. Instrumentos como o Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy (NDDI-E) [8], que também está disponível numa versão alemã [9], são adequados para o rastreio específico. Recomenda-se o tratamento de acordo com as Directrizes para o Tratamento da Depressão [10]. Os antidepressivos modernos como os SSRIs e SNRIs podem ser utilizados para tratamento medicamentoso. O receio de que estes medicamentos possam aumentar a frequência das apreensões é infundado com base na experiência clínica e nos dados disponíveis [8].

Sindromes de ansiedade

Clinicamente, é frequentemente difícil separar os sintomas de ansiedade dos sintomas depressivos, uma vez que na prática andam de mãos dadas. Os doentes com epilepsia sofrem de distúrbios de ansiedade com mais frequência do que a população normal saudável. Contudo, não existe um instrumento específico de rastreio para este subgrupo [11]. Depressão recente, efeitos secundários dos medicamentos, baixa escolaridade, estado de saúde cronicamente reduzido, sexo feminino e desemprego podem ser factores de risco para o desenvolvimento de um distúrbio de ansiedade [12].

Clinicamente, pode ser feita uma distinção entre fenómenos de ansiedade ictal e peri-ictal, ansiedade psicoactiva antes de convulsões, fobias específicas, ansiedade como consequência de medicação anticonvulsiva e ansiedade como um aspecto de outras perturbações mentais.

As síndromes de ansiedade ictal são de particular importância porque são muito comuns. A aura do medo na epilepsia do lobo temporal mesial deve ser aqui mencionada, na qual há um envolvimento mais provável da amígdala no evento da convulsão. Na vida quotidiana, pode portanto ser difícil diferenciar entre distúrbios de pânico e ansiedade ictal no sentido de uma apreensão unifocal [13]. As indicações de um distúrbio de pânico podem ser condições de desencadeamento específicas em situações stressantes ou a orientação do medo para um acontecimento ou objecto (por exemplo, ataque cardíaco, etc.).

As síndromes de ansiedade periiital, como fenómenos pré e pós-fenómenos, são componentes integrais da perturbação disfórica na epilepsia e, com uma prevalência de cerca de 45%, são comuns em epilepsia focal refractária. O medo psicoactivo de novos ataques e suas consequências, que ocorre no contexto da epilepsia, pode desenvolver uma dinâmica própria no decurso da doença, o que é muito stressante e representa uma clara restrição da qualidade de vida.

Agorafobias e fobias sociais são encontradas como fobias específicas no contexto da epilepsia. Os doentes desenvolvem um grande medo de sofrer convulsões em público, de ficar inconsciente ou de estar expostos ao olhar dos espectadores. Embora este seja um medo psicoactivo adequado, a terapia cognitiva comportamental deve ser considerada se o comportamento evasivo resultante do medo estiver a restringir cada vez mais a vida quotidiana da pessoa afectada.
No entanto, os sintomas de ansiedade também podem ser desencadeados iatrogenicamente por medicamentos anticonvulsivos, razão pela qual uma análise da relação temporal entre o início dos sintomas de ansiedade e um novo início ou um aumento da dose do medicamento antiepiléptico pode ser útil no diagnóstico [14].

Apreensões dissociativas

As crises dissociativas são crises não epilépticas psicologicamente induzidas, caracterizadas por mudanças súbitas de comportamento e consciência, mas não acompanhadas por mudanças na actividade do EEG como seria de esperar numa crise epiléptica. Estes ocorrem em cerca de 10% dos doentes com epilepsia existente [15]. Os pacientes devem ser treinados para distinguir entre os dois tipos de convulsões para tornar o registo no diário de convulsões epilépticas mais fiável [16]. Isto revela-se frequentemente difícil na vida quotidiana das pessoas afectadas. A terapia de crises epilépticas e dissociativas comorbitárias requer uma cooperação muito estreita entre o tratamento epiléptico e psicoterapêutico.

Resumo

Em geral, alcançar a liberdade de convulsões é o factor mais importante para a saúde mental dos doentes com epilepsia. Uma vez que doenças mentais como a depressão ou distúrbios de ansiedade são frequentemente subdiagnosticadas neste grupo de pacientes e o risco de suicídio é também três vezes maior do que na população normal saudável, a avaliação dos achados psicopatológicos e, se necessário, o início de um tratamento adequado deve fazer parte da prática clínica de rotina.

Mensagens Take-Home

Os pacientes com epilepsia devem ser rotineiramente examinados para detectar a presença de distúrbios psiquiátricos comorbidos.
As perturbações de depressão e ansiedade podem por vezes afectar mais a qualidade de vida dos doentes com epilepsia do que as próprias convulsões.
A maioria dos antidepressivos modernos podem ser utilizados com segurança para a terapia da timoléptica/anxiolítica em doentes com epilepsia no que diz respeito a quaisquer riscos pró-convulsivos.
O comportamento cognitivo e outros métodos psicoterapêuticos reconhecidos são particularmente indicados para distúrbios de ansiedade, mas também para a depressão e dificuldades de lidar com os mesmos.

Literatura:

Kanner AM: Depressão na epilepsia: prevalência, semiologia clínica, mecanismos patogénicos, e tratamento. Biol Psychiatry 2003; 54: 388-398.
Kanner AM: Comorbidades psiquiátricas na nova epilepsia de início: Devem ser sempre investigadas? Apreensão 2017; 49: 79-82.
Hilger E, et al: Psychosis in epilepsy: A comparison of postictal and interictal psychoses. Epilepsia e Comportamento 2016; 60: 58-62.
Pollak TA, et al: Psicose relacionada com a epilepsia: Um papel para a auto-imunidade? Epilepsia e Comportamento 2014; 36: 33-38.
Kawakami Y, Itoh Y: Normalização forçada: Antagonismo entre a epilepsia e a psicose. Neurologia Pediátrica 2017; 70: 16-19.
Mula M: O distúrbio disfórico intericto da epilepsia: Lenda ou realidade? Epilepsia e Comportamento 2016; 58: 7-10.
Kim M, et al: Grande desordem depressiva em clínicas de epilepsia: Uma meta-análise. Epilepsia e Comportamento 2018; 84: 56-69.
Elger CE, et al: Diagnosticar e tratar a depressão na epilepsia. Apreensão 2017; 44: 184-193.
Metternich B, et al.: Validação de uma versão alemã do Inventário de Doenças Neurológicas de Depressão para Epilepsia (NDDI-E). Epilepsia e Comportamento 2012; 25: 485-488.
DGPPN, BÄK, KBV, AWMF: S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression, Langfassung. Nº de registo AWMF: NVL-005; 2ª edição, 2015, versão 5.
Brandt Ch, Mula M: Distúrbios de ansiedade em pessoas com epilepsia. Epilepsia e Comportamento 2016; 59: 87-91.
Mensah SA, et al: Um estudo comunitário sobre a presença de distúrbios de ansiedade em pessoas com epilepsia. Epilepsia e Comportamento 2007; 6: 28.
Johnson AL, et al: Pânico e epilepsia em adultos: Uma revisão sistemática. Epilepsia e Comportamento 2018; 85: 115-119.
Van Elst LT, Perlov E: Epilepsia e a psique. Kohlhammer 2013.
Lesser RP, et al: As provas de epilepsia são raras em doentes com convulsões psicogénicas. Neurologia 1983; 33: 502504.
Bodde NMG, et al.: Apreensões psicogénicas não epilépticas – Definição, etiologia, tratamento e questões de prognóstico: Uma revisão crítica. Apreensão 2009; 18: 543-553.