Na velhice, as queixas da anca são uma razão frequente para ver um GP. Quanto mais cedo for feito o diagnóstico correcto, maiores serão as opções de tratamento. No entanto, as alterações radiológicas não estão necessariamente correlacionadas com a extensão das queixas e o quadro clínico.
Com o aumento da idade, as queixas na área da anca são uma razão frequente para ver um GP. Para além de várias doenças das diferentes disciplinas, especialmente dos campos cirúrgico, ginecológico e urológico, patologias múltiplas do espectro ortopédico-traumatológico devem ser consideradas como diagnósticos diferenciais. Como principal ponto de contacto, o médico de família desempenha muitas vezes um papel fundamental no curso posterior da doença.
Quanto mais cedo for feito o diagnóstico correcto, maiores serão as opções de tratamento. Também ajuda a evitar tratamentos desnecessários ou mesmo operações desnecessárias. O vasto espectro de possíveis diagnósticos diferenciais só pode ser ponderado através de um histórico específico e da realização de um exame físico com diagnósticos opcionais. O estreitamento do diagnóstico permite o encaminhamento atempado e preciso de especialistas, se necessário. É obrigatório um diagnóstico avançado adequado e o início de uma terapia eficaz.
Causa da dor na anca: coxartrose cerca de 40%
O desgaste da cartilagem leva a uma inflamação dolorosa na articulação da anca. Os primeiros sinais de aviso são uma dor inicial matinal com desconforto na virilha, na zona da coxa medial ventral, por vezes até ao joelho, uma sensação de pressão ou dor nas nádegas. Mais tarde, a tensão muscular e as restrições de movimento são acrescentadas e mantêm a espiral negativa de queixas.
Um importante diagnóstico diferencial da coxartrose é a artrite. Tanto a artrite séptica como a artrite do tipo reumático podem levar a danos rápidos da cartilagem se não forem tratadas.
A visão geral 1 mostra possíveis diagnósticos diferenciais.
Coxartrose
Na maioria dos casos, porém, os sintomas são devidos a artrose progressiva. Aproximadamente 5% da população desenvolverá coxartrose sintomática durante a sua vida, com uma tendência crescente à medida que a esperança de vida aumenta. A etiologia da coxartrose é baseada numa génese multifactorial. Os factores de risco mecânicos incluem deformidade pós-traumática, displasia da anca, doença de Perthes, epifisiólise capitis femoris e impingimento femoroacetabular. Para além da idade e disposição genética, numerosos outros factores de risco têm uma influência negativa no metabolismo das cartilagens e promovem o processo degenerativo: sobreutilização e má utilização desportiva ou profissional, obesidade, falta de exercício, infecções, doenças metabólicas, colagenoses e doenças reumáticas. Isto significa que os problemas relacionados com artrose podem ocorrer muito antes da reforma devido ao desgaste forçado dos parceiros da articulação. Além disso, partes cada vez maiores da população estão a tirar partido de ofertas culturais, oportunidades de viagem e actividades desportivas, o que pressupõe a existência de mobilidade compensada pela dor, a fim de manter uma qualidade de vida subjectiva.
Diagnósticos
Uma avaliação clínica e radiológica suficiente permite geralmente o diagnóstico diferencial e o estadiamento. Os procedimentos de imagem transversais podem ser indicados como um suplemento. Uma infiltração diagnóstico-terapêutica positiva também pode confirmar ou excluir uma causa coxogénica em considerações diagnósticas diferenciais.
O procedimento de exame da articulação da anca inclui:
- História médica (localização da dor, início, carácter, início, esforço, dor de descanso, trauma, distância de caminhada, queixas concomitantes, diagnósticos secundários, actividade)
- Inspecção (estática, tecidos moles, padrão de marcha, comprimento das pernas)
- Palpação de pontos de referência específicos
- Gama de movimento
- Avaliação da neurologia e da circulação sanguínea
- Testes especiais de provocação e funcionais.
O diagnóstico radiológico básico para queixas da articulação da anca é a radiografia pélvica da anca mais um segundo nível geralmente como uma radiografia axial. Uma classificação radiológica comum de doenças degenerativas das articulações de acordo com Kellgren e Lawrence é:
- Grau I: Esclerose subcondral menor, sem osteófitos
- Grau II: Osteófitos incipientes, estreitamento moderado do espaço articular, esclerose subcondral
- Grau III: Osteófitos pronunciados, estreitamento do espaço articular, irregularidades das superfícies articulares.
- Grau IV: estreitamento extensivo do espaço articular até à destruição, quistos, deformação da cabeça femoral.
As alterações radiológicas não estão necessariamente correlacionadas com a extensão das queixas da articulação da anca e com o quadro clínico (Fig. 1).
Terapia de coxartrose
Os objectivos terapêuticos são reduzir e eliminar a dor da osteoartrite, reduzir e eliminar a inflamação secundária, melhorar o funcionamento e eliminar ou retardar a progressão da osteoartrite.
A prevenção primária é também importante para prevenir o desenvolvimento da osteoartrite e para reduzir os factores de risco que podem ser influenciados, para além dos factores constitucionais. Estes incluem a redução do excesso de peso, evitar tensões que danificam as articulações (medicina desportiva ou avaliação de medicina ocupacional), ajuste óptimo de doenças metabólicas. Além disso, o diagnóstico e tratamento atempado de doenças de forma como a displasia da anca e o impacto femoroacetabular são essenciais, pois são patomorfologicamente uma causa mecânica importante para o desenvolvimento da coxartrose. Em particular, a avaliação ultra-sonográfica completa das ancas infantis de acordo com Graf como parte dos exames de rastreio torna hoje em dia possíveis medidas antecipadas e suficientes para a terapia da displasia da anca.
A prevenção secundária para prevenir a progressão da osteoartrite continua a incluir a promoção de exercício regular, redução da obesidade, informação aos pacientes, fortalecimento dos músculos que suportam as articulações e, se necessário, intervenções de preservação das articulações, tais como o reposicionamento das osteotomias.
O que se aplica à prevenção terciária para prevenir danos secundários na osteoartrite manifesta? A dor e a imobilidade crescente, para além das restrições ao desempenho profissional e privado, promovem, por sua vez, a obesidade e uma variedade de condições médicas. O espectro da terapia conservadora inclui medidas tópicas, medicinais e fisioterapêuticas para a terapia sintomática e para a manutenção da função articular. No caso de descobertas avançadas e persistência de sintomas apesar da terapia conservadora, segue-se a substituição da articulação cirúrgica.
Na figura 2 é apresentada uma visão geral das possíveis opções terapêuticas.
O momento ideal para a cirurgia
Existe actualmente um debate público sobre se as operações devem ser realizadas demasiado cedo ou demasiado depressa – também no caso de substituição da articulação endoprótese. Esta discussão é importante, mas também deve ser controversa. Para além dos interesses económicos, sociopolíticos e dos resultados radiológicos objectivos, o paciente informado com o seu desejo de tratamento, a pressão de sofrimento clinicamente objectivável e subjectiva deve também manter-se. Em parte, isto também conduz à incerteza entre os pacientes e subsequentes encaminhamentos, de modo que alguns pacientes acabam num curso longo, por vezes intensivo em termos de custos, por vezes cheio de complicações (devido, por exemplo, ao uso analgésico a longo prazo, bem como às consequências sanitárias e sociais devido à imobilização crescente). Se correctamente indicado, o implante de uma endoprótese total é hoje em dia uma operação de rotina de baixo risco com elevada satisfação do paciente. As taxas de sucesso a longo prazo e a durabilidade estão bem documentadas pelos dados de registo. Graças aos modernos conceitos de “via rápida” com, entre outras coisas, avaliação fisioterapêutica pré-operatória, vias de acesso minimamente invasivas, com dispersão muscular, administração de ácido tranexâmico e internamento de curta duração, a mobilização sob carga total já se realiza no dia da operação. Como resultado, as perdas de sangue que requerem transfusão, bem como complicações médicas peri- e pós-operatórias, tais como infecções do tracto urinário, pneumonia e trombose, são raras.
O tempo ideal para a cirurgia depende individualmente de factores objectivos tais como o estado das articulações, idade, distância a pé e mobilidade limitada, bem como de factores pessoais tais como requisitos de actividade, vontade de se submeter a cirurgia, sofrimento, expectativas e situação profissional.
Pelo menos três a seis meses de terapia conservadora devem ser obrigatórios após o início dos sintomas. Independentemente da idade, a indicação de substituição das articulações deve ser discutida no caso de artrose avançada e sintomas de artrose coxogénica confirmada causalmente com uma redução da qualidade de vida, apesar da terapia conservadora multimodal (Fig. 3).
Tempos de permanência da prótese da anca e razões para uma mudança de prótese
O movimento dos parceiros conjuntos causa abrasão. As partículas de abrasão podem levar a um afrouxamento asséptico após anos, devido a reacções inflamatórias. Isto resulta na perda da ligação entre a prótese e o osso. No passado, as gerações anteriores de casais deslizantes de polietileno ou metal-metal causaram por vezes danos pronunciados nos tecidos com grandes defeitos. O afrouxamento pode afectar o copo, a haste da prótese ou ambos os componentes. Os casais de rolamentos cerâmicos têm apenas baixos valores de abrasão, mas podem quebrar-se e causar ruído. A “prótese ideal” que conduz aos melhores resultados para todos os pacientes por igual, não existe. Dependendo da idade, qualidade óssea e situação de carga, o melhor implante ou material para a situação individual deve ser seleccionado com a técnica de ancoragem correcta.
As razões para uma necessária mudança de prótese são abrasão e afrouxamento, osteólises, luxações, fracturas peripróticas e infecções.
Os dados do registo internacional mostram taxas de revisão de 0,4-0,8%. Podemos portanto dizer que nos pacientes que recebem uma prótese aos 50 anos de idade, aos 70 a articulação artificial ainda funciona bem em quase 85%, e aos 90 anos em cerca de 80%. Quanto mais velhos forem os pacientes no momento do implante da prótese, mais provável é que a articulação sobreviva mais do que o paciente. Consequentemente, se o paciente tiver cerca de 70 anos de idade na altura da implantação primária, a probabilidade de sobrevivência da articulação artificial aos 90 anos é de cerca de 90%. Assim, adiar a operação para uma dada indicação já não é aconselhável, uma vez que o risco perioperatório aumenta com o aumento da idade e das doenças concomitantes.
Mensagens Take-Home
- O impacto femoroacetabular é patomorfologicamente uma importante causa mecânica de coxartrose.
- Os sinais radiológicos de coxartrose são esclerose subcondral, osteófitos, estreitamento do espaço articular e quistos de rocha.
- As alterações radiológicas não estão necessariamente correlacionadas com a extensão das queixas articulares da anca e com o quadro clínico.
- Quando correctamente indicada, a implantação de uma endoprótese total é uma operação de baixo risco com elevada satisfação do paciente.
Leitura adicional:
- Martin HD, Palmer IJ: História e exame físico da anca: o básico. Curr Rev Musculoskelet Med 2013; 6: 219-225.
- Kellgren JH, Lawrence JS: Avaliação radiológica da osteoartrose. Ann Rheum Dis 1957; 16: 494-502.
- Bohndorf K, et al: [S3 Guideline. Parte 1: Diagnóstico e Diagnóstico Diferencial da Necrose Femoral Não-Traumática da Cabeça do Adulto]. Z Orthop Unfall 2015; 153: 375-386.
- Ganz R, et al: A etiologia da osteoartrose da anca: um conceito mecânico integrado. Clin Orthop Relat Res 2008; 466(2): 264-272.
- Clinical Guideline Centre (UK): Osteoarthrosis: Care and Management in Adults. Londres: National Institute for Health and Care Excellence (UK) 2014.
- Graf R: Sonografia da anca infantil e consequências terapêuticas. 6ª ed. Stuttgart: Thieme 2010.
- The Royal Australian College of General Practitioners: Guideline for the nonurgical management of hip and knee osteoarthritis. 2009.
- Hansen TB: Via rápida em artroplastia da anca. EFORT Open Rev 2017; 2(5): 179-188.
- Müller M, et al: [Diagnosis and therapy of particle disease in total hip arthroplasty]. Z Orthop Unfall 2015; 153(2): 213-229.
PRÁTICA DO GP 2018; 13(3): 30-35
