Existe uma certa incerteza entre doentes e peritos quanto a se os inibidores da ECA e as ORA estão associados a um risco acrescido. Os dados empíricos sobre isto são inconsistentes, mas existem razões válidas para não interromper estes medicamentos por medo de contrair coronavírus ou durante a infecção por COVID-19.
“A hipertensão e outros factores de risco cardiovascular não estão per se associados a um aumento da susceptibilidade às infecções, enquanto que as condições cardiovasculares pré-existentes conduzem a um curso severo e, juntamente com a idade elevada e o sexo masculino, estão associados a um mau prognóstico”, explicou o Prof. Dr. Franz Eberli, médico chefe de cardiologia no Stadtspital Triemli, por ocasião do evento do congresso web do Fórum para a Educação Médica Continuada (FomF). em 23.6.2020 [1]. Ainda não foi esclarecido se as pessoas com hipertensão como única comorbidade representam um grupo de risco; as conclusões a este respeito são inconsistentes. Numa análise bivariada de um estudo publicado na JAMA em 2020, não se verificou que nem a hipertensão, nem a diabetes, nem as doenças cardiovasculares fossem factores de risco independentes para a SDRA (Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo) e morte em doentes com COVID-19 [2]. Em contraste, um estudo observacional retrospectivo também realizado na China mostrou um aumento para o dobro da mortalidade em doentes hipertensos [3].
Lema actual: Não descontinuar os inibidores da ECA e as BAR
A questão de continuar ou não o tratamento com inibidores da ECA e ARB na doença COVID-19 também é controversa. Após a hipótese inicial de que os inibidores da ECA e os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (ARBs) poderiam constituir um risco no contexto da infecção pela SRA-CoV-2, três estudos publicados no New England Journal of Medicine refutaram agora esta hipótese. Estes concluíram que o tratamento com inibidores da ECA e BAR não tem qualquer efeito negativo sobre o curso da doença COVID-19. Mancia et al. conseguiram demonstrar num estudo de controlo de casos que não houve aumento da taxa de entubação ou mortalidade, independentemente da idade e do sexo [4]. 6272 pacientes que tinham contraído o vírus no norte de Itália entre 21 de Fevereiro e 11 de Março foram analisados e comparados com 30.759 voluntários que correspondiam à idade, sexo e local de residência para prescrição de medicamentos e características clínicas. Verificou-se que, embora os doentes infectados tivessem sido tratados com mais frequência com inibidores da ECA ou BAR do que os sujeitos de controlo, eram também mais propensos a tomar outros medicamentos anti-hipertensivos, tais como antagonistas dos canais de cálcio ou bloqueadores beta. A razão para isto é que os pacientes infectados sofriam mais frequentemente de doenças cardiovasculares, tais como a tensão arterial elevada, do que os sujeitos de controlo. Ajustado para doenças concomitantes e outros factores de influência, o uso de inibidores RAAS não foi significativamente associado ao risco de infecção e não foi encontrada qualquer correlação com a gravidade do curso da infecção. Um estudo de coorte de Reynolds et al. também fala contra a hipótese de que os inibidores RAAS favorecem cursos severos de COVID-19 [5]. No total, foram analisados dados de 12 594 pacientes da cidade de Nova Iorque. 46,8% destes testes deram positivo para SRA-CoV-2, dos quais 17% foram classificados como graves (na admissão no departamento de emergência, apoio ventilatório ou morte). Os pacientes COVID-19 que tinham sido tratados com inibidores RAAS, beta-bloqueadores, antagonistas do canal de cálcio ou diuréticos de tiazida foram comparados com pacientes sem tal prescrição em termos de prognóstico e oucoma. A análise de uma correspondência de propensão mostrou que nenhuma das classes anti-hipertensivas estudadas estava associada a um risco substancialmente aumentado de um curso severo, nem o risco de infecção aumentou para os doentes tratados com elas. Num estudo de registo realizado por Mehra et al. [6] também refutou que os inibidores RAAS aumentam o risco de mortalidade relacionada com a COVID-19. Foram incluídos um total de 8910 pacientes de 11 países que necessitaram de hospitalização para a COVID-19. A análise de regressão multivariada mostrou que nem o inibidor da ECA nem o uso de ARB estavam associados a um aumento do risco de mortalidade intra-hospitalar.
O que se sabe sobre a interacção entre o SARS-CoV-2 e o RAAS?
“O sistema RAAS é complexo e um simples mecanismo de causa e efeito não pode ser previsto”, explicou o Professor Eberli. Durante a infecção pelo SRA-CoV-2, foi detectada uma diminuição do ACE2 na superfície celular e, nesta fase, pensa-se que o ACE2 desempenha um papel crítico na infecção pelo SRA-CoV-2. ACE2 não se expressa apenas no coração e no sistema vascular, mas também noutros órgãos do corpo humano (por exemplo, rim, pulmões, fígado). De acordo com uma publicação de Vaduganathan et al. publicada no NEJM. [7], a infecção por SRA-CoV-2 causa, por um lado, uma redução da ACE2 na superfície celular e, por outro lado, uma lesão pulmonar aguda através da activação do sistema RAAS. A activação do RAAS pelo vírus SARS-CoV-2 contribui para a lesão de órgãos (pulmão, coração, rim). Bloquear a acção da angiotensina II com inibidores da ECA ou ARB é potencialmente benéfico. Os inibidores da ECA e a terapia ARB demonstraram reduzir a mortalidade em estudos observacionais [3]. A hipertensão e a descontinuação da terapia hipertensiva, por outro lado, estão associadas a um aumento do risco de mortalidade.
Literatura:
- Eberli F: COVID-19 e o sistema cardiovascular. Prof. Franz Eberli, MD, FOMF Medicina Interna, 23.6.20.
- Wu C, et al: Factores de risco associados à síndrome de angústia respiratória aguda e morte em doentes com doença de Coronavirus 2019 Pneumonia em Wuhan, China. JAMA Intern Med 2020; 180(7): 1-11.
- Gao C et al: Association of hypertension and antihypertensive treatment with COVID-19 mortality: a retrospective observational study European Heart Journal 2020; 41: 2058-2066.
- Mancia G, et al: Renin-Angiotensin-Aldosterone System Blockers and the Risk of Covid-19. N Engl J Med 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2006923
- Reynolds HR et al. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors and Risk of Covid-19. N Engl J Med 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2008975.
- Mehra M, et al: Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19; N Engl J Med 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2007621
- Vaduganathan M, et al: Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors in Patients with Covid-19. Relatório Especial. N Engl J Med 2020; 382: 1653-1659.
HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(8): 33 (publicado 16.8.20, antes da impressão).
