Conformidade, aderência e concordância

Cerca de dois terços de todos os doentes com epilepsia podem ficar sem convulsões sem efeitos secundários intoleráveis com farmacoterapia antiepiléptica apropriada e regularmente tomada. A adesão regular à medicação é mais susceptível de ser alcançada com o paciente como um parceiro autónomo na relação médico-paciente, no sentido dos conceitos de adesão e concordância. A repetição de determinações de rotina e póstuma de concentrações séricas de fármacos anti-epilépticos e a sua interpretação adequada podem apoiar a detecção de deficiências de aderência e a optimização das práticas de ingestão.

As epilepsia são um grupo de doenças cerebrais crónicas muito numerosas e muito diferentes que têm em comum a ocorrência de convulsões epilépticas não provocadas.

Na maioria dos casos, a terapia é exclusivamente sintomática, ou seja, não influencia a patologia cerebral epiléptica em si, mas visa suprimir a “convulsão epiléptica” sintomática.

Com a farmacoterapia anti-epiléptica, cerca de dois terços de todos os doentes podem ficar livres de convulsões sem efeitos secundários intoleráveis [1]. Da perspectiva do doente, isto significa tomar um ou mais medicamentos regularmente todos os dias durante muitos anos, muitas vezes para toda a vida. A falta de uma dose mesmo uma vez pode levar à ocorrência de um ataque com todas as consequências médicas e sociais (lesões, perda de aptidão para conduzir, incapacidade para trabalhar). Assim, o sucesso da terapia de epilepsia, tal como o do tratamento de outras doenças crónicas, depende da adesão à terapia como resultado da cooperação entre paciente e médico, que costumava ser descrita pelo termo conformidade, e mais tarde e mais recentemente pelos termos aderência e concordância.

A seguir, explicam-se primeiro as definições dos três termos, em que o termo aderência será então utilizado em particular. A importância e as causas da fraca aderência no tratamento da epilepsia são então discutidas. Detectar uma falta de aderência não é muitas vezes fácil na prática; para além de um historial cuidadoso e cauteloso, as determinações de concentrações de soro de drogas antiepilépticas podem desempenhar um papel, cujo uso é explicado. São então mostradas formas de praticar para alcançar uma adesão estável e, assim, a liberdade de apreensões como condição prévia para a máxima participação social possível de uma pessoa afectada.

Uma vez que a adesão de um paciente individual tem, portanto, também uma dimensão social (especialmente na avaliação da aptidão para conduzir ou da capacidade de trabalhar e reintegrar), a sua avaliação tem um papel a desempenhar na avaliação sócio-medicina/avaliação dos pacientes com epilepsia, que será discutida em conclusão.

Definições

O cumprimento é a medida em que um paciente segue as instruções do médico. Em relação a um consumo regular de medicamentos prescrito, o cumprimento significa assim a frequência com que um medicamento prescrito é tomado. Isto torna-a uma quantidade mensurável, por exemplo sob a forma de um valor percentual, que pode ser utilizado em estudos.

O termo mais recente aderência tem agora mais em conta a perspectiva do paciente, na medida em que a participação na terapia se baseia numa decisão consciente por parte do paciente. Trata-se, portanto, de saber até que ponto o paciente consente conscientemente com uma terapia proposta e depois a executa. O paciente já não é, portanto, visto apenas como um executor de prescrições médicas, mas como uma pessoa que decide independentemente sobre a sua terapia. Para que tal seja possível, contudo, o paciente deve ser informado em pormenor pelo médico sobre as vantagens e desvantagens, bem como sobre as alternativas de um determinado tratamento proposto. Este aspecto é agora tido em conta com o termo concordância . Isto indica o grau de adesão a um regime de tratamento através de uma comunicação aberta médico-paciente envolvendo as ideias do paciente no processo de tomada de decisão. Assim, a concordância implica todo o processo entre médico e paciente, que visa convencer o paciente de um tratamento proposto, a fim de o realizar de forma fiável [2].

Os três termos explicados reflectem assim uma evolução na compreensão da relação médico-paciente na implementação de terapias a longo prazo, que também se deve reflectir nos cuidados médicos dos doentes epilépticos, como será demonstrado abaixo.

Epidemiologia, significado e causas de má adesão

Até 50% de todos os pacientes com doenças crónicas que requerem terapia medicamentosa não a tomam de acordo com a prescrição do médico, geralmente tomando menos do que a quantidade prescrita. Isto tem não só efeitos adversos sobre o paciente individual, mas também efeitos económicos desfavoráveis sobre todo o sistema de cuidados de saúde. De acordo com um estudo sueco, que examinou a relevância económica da fraca adesão, isto leva a despesas adicionais desnecessárias de 40-50% do total das despesas com medicamentos, dependendo do modelo utilizado. Isto não tem em conta os custos incorridos em resultado de medidas médicas (como a hospitalização de emergência) que se tornaram necessárias devido a uma adesão deficiente [3].

Infelizmente, não existem estudos epidemiológicos que tenham investigado sistematicamente a frequência e a relevância das deficiências de aderência na epilepsia. Apenas estudos de pequena escala sugerem a extensão considerável deste fenómeno e a sua importância em doentes que não se tornam livres de convulsões, apesar da medicação adequadamente prescrita. Por exemplo, num estudo, 20 pacientes com epilepsia receberam uma caixa de comprimidos com um dispositivo electrónico que controlava a abertura de cada caixa. Neste contexto, 88% dos pacientes abriram imediatamente antes e 86% imediatamente após uma consulta, e apenas 67% um mês depois [4].

Que as deficiências de aderência podem frequentemente ser responsáveis pela ocorrência de convulsões é apoiado por um estudo em que as concentrações séricas postictal foram comparadas com a média de dois valores determinados rotineiramente em 52 pacientes com 61 convulsões. Em 44,3% das convulsões, as concentrações de soro postictal foram mais de 50% inferiores à média dos valores obtidos rotineiramente, o que foi considerado como consequência de uma ingestão inadequada de medicamentos [5]. As deficiências de adesão também são susceptíveis de desempenhar um papel no desencadeamento do estado de epilepsia ou morte súbita inesperada na epilepsia (SUDEP) [6,7].

Não há estudos sistemáticos sobre as causas da fraca adesão. Nas publicações acima mencionadas, são discutidos vários factores que favorecem a ocorrência de má aderência e que muitas vezes também podem ocorrer em combinação num paciente. Estes são efeitos secundários, disfunção cognitiva, comorbilidades psiquiátricas (por exemplo, distúrbios de ajustamento, depressão, psicose, distúrbios de personalidade), um conceito de doença não somática, ganho de doença primária, secundária e terciária.  

Detecção de má aderência

Mais uma vez, não há estudos que avaliem ou mesmo comparem os diferentes métodos de detecção. Com base na experiência de muitos anos do autor, a ferramenta mais importante para reconhecer um problema de adesão é uma história médica cuidadosa e cautelosa. Não é suficiente perguntar (casualmente) se o medicamento é tomado regularmente. Em vez disso, a prática de ingestão deve ser inquirida com precisão. Se não forem utilizados auxiliares de consumo, deve ser esclarecida a forma como uma possível lacuna de medicação pode ser notada. A indicação de que a ingestão regular de medicamentos sem ajuda, tais como doses semanais ou despertadores electrónicos, também pode ser difícil de concretizar para um médico, mesmo que ele próprio seja um paciente, dá ao paciente espaço para uma reflexão crítica sobre a sua prática de ingestão.

Naturalmente, os efeitos secundários também devem ser especificamente questionados, e os factores e comorbilidades acima mencionados, bem como, acima de tudo, a situação social, devem ser tidos em conta.

Além disso, a supracitada comparação das concentrações de soro postictal com valores obtidos rotineiramente desempenha um papel importante no paxis diário do autor. Um único valor, se não estiver abaixo do limite de detecção e se forem excluídos problemas significativos de reabsorção, não permite normalmente uma declaração fiável sobre a adesão. Contudo, sob uma dose constante, as concentrações séricas de um fármaco não devem variar demasiado com medições repetidas (ver estudo de caso 1).

No entanto, as flutuações mais fortes nem sempre se devem a deficiências de aderência, mas também podem ser causadas por interacções com a mudança de medicamentos concomitantes (ver estudo de caso 2). Assim, para a avaliação da aderência, geralmente não é relevante se uma concentração sérica determinada num determinado momento se encontra ou não dentro da chamada gama de referência de um laboratório [8].

Os recipientes de comprimidos electrónicos mencionados nos estudos acima mencionados ou também a comparação de medicamentos prescritos e adquiridos não podem, evidentemente, ser aplicados na prática diária. 

Medidas para melhorar a aderência – Concordância

Na ausência de estudos correspondentes, apenas podem ser dadas aqui indicações gerais, que, no entanto, podem ser todas derivadas dos conceitos acima mencionados por trás dos termos aderência e concordância [9]. No início de um tratamento de epilepsia bem sucedido é o paciente bem informado que, convencido dos benefícios do tratamento pretendido, concorda conscientemente com ele. O regime de ingestão deve ser o mais simples possível, tendo em conta a farmacocinética e farmacodinâmica do medicamento seleccionado (para a maioria dos medicamentos antiepilépticos, uma distribuição em duas doses únicas é completamente suficiente).

Deve ser encorajada a utilização de ajudas como as dosetas semanais (com diapositivos removíveis) e/ou despertadores electrónicos.
O paciente deve fazer toda a gestão para obter e tomar eles próprios a medicação, a menos que haja limitações cognitivas que não o permitam. Já no início do tratamento, deve ser salientado que podem ocorrer irregularidades de ingestão e que estas podem e devem ser discutidas abertamente tanto por parte do médico como do paciente, pois caso contrário existe o risco de o paciente tomar mais medicação com o risco de mais efeitos secundários do que é realmente necessário.

Se um erro de ingestão levar uma vez a uma convulsão, ou se os resultados das determinações da concentração sérica sugerirem deficiências de aderência, isto não deve ser discutido com o doente numa atmosfera em que ele ou ela se sinta como um delinquente condenado. Em vez disso, após uma análise cuidadosa da prática de consumo, deve tratar-se então de procurar conjuntamente soluções para melhorar a aderência. Após uma convulsão desencadeada por um erro de ingestão, geralmente não é aconselhável prolongar a medicação. Nos casos em que a comorbidade psiquiátrica afecta a aderência, pode ser necessário abordar esta questão com terapia apropriada.

Avaliação sócio-medicina da fraca aderência

Na avaliação sócio-medicina/avaliação de um doente com epilepsia activa que afecta a capacidade de trabalhar e reintegrar, deve assumir-se que a farmacoterapia anti-epiléptica é um tratamento razoável que o doente deve realizar adequadamente no âmbito do seu dever de cooperar e atenuar os danos [10]. À primeira vista, esta visão pode parecer contrária à atmosfera de boa vontade e confiança mútua exigida acima para alcançar a concordância, tendo em conta as opiniões do paciente na relação médico-paciente e reduzindo o paciente a um executor de ordens médicas, mas em última análise apela à responsabilidade social do paciente responsável no nosso sistema de seguro muito eficiente baseado na solidariedade. Portanto, no sentido do conceito de adesão, pode certamente ser comunicado no início do tratamento antiepiléptico e assim tornar-se também a base do consentimento de um paciente para a farmacoterapia antiepiléptica.

Conclusões

A medicação regular é um pré-requisito importante para a ausência de convulsões. Tal como acontece com outras doenças crónicas, não se pode assumir que esteja sempre presente. A informação abrangente sobre as vantagens e desvantagens, bem como as alternativas de uma proposta de farmacoterapia e uma discussão não repreensiva sobre possíveis deficiências na adesão são de importância central. A farmacoterapia anti-epiléptica é um tratamento razoável no sentido da obrigação de cooperar e mitigar os danos na segurança social ou no seguro de pensão.

Thomas Dorn, MD

Literatura:

1. Brodie MJ, Kwan P: Abordagem encenada da gestão da epilepsia. Neurologia 2002; 58(8 Suppl 5): 2-8.
2. De las Cuevas C: Para uma clarificação da terminologia em medicina que adopta comportamentos: conformidade, aderência e concordância estão relacionados embora termos diferentes com usos diferentes. Curr Clin Pharmacol 2011; 6: 74-77.
3. Hovstadius B, Petersson G: Não aderência à terapia e custos de aquisição de medicamentos numa população nacional – um estudo de registo baseado no doente. BMC Health Serv Res 2011; 28: 326.
4. Cramer JA, Scheyer RD, Mattson RH: O cumprimento decresce entre as visitas às clínicas. Arch Intern Med 1990; 150: 1509-1510.
5. Specht U, et al: Níveis séricos postictal de medicamentos antiepilépticos para detecção de não conformidade. Epilepsy Behav 2003; 4: 487-495.
6. DeLorenzo RJ, et al: Um estudo epidemiológico prospectivo, baseado na população, do estatuto epilepticus em Richmond, Virgínia. Neurologia 1996; 46: 1029-1035.
7. Lathers CM, et al: Níveis de drogas antiepilépticas forenses em casos de autópsia de epilepsia. Epilepsy Behav 2011; 22: 778-785. 
8. Patsalos PN, et al: Antiepileptic drugs–best practice guidelines for therapeutic drug monitoring: a position paper by the subcommission on therapeutic drug monitoring, ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia 2008; 49: 1239-1276.
9. Apanhado E: Adesão à terapia antiepiléptica. Epilepsy Behav 2012; 25: 297-302.
10. Dorn T: A avaliação do trabalho e da capacidade de reintegração em epilepsia. Epileptologia 2008; 25: 174-181.

InFo Neurologia & Psiquiatria 2014; 12(4): 10-14