As lesões no ombro estão entre as lesões desportivas mais comuns e apresentam um largo espectro. Uma avaliação clínica e imagiológica correcta ajuda a detectar danos estruturais e a iniciar medidas terapêuticas apropriadas. Muitas vezes faz sentido tratar rapidamente as lesões de modo a obter o melhor resultado reconstrutivo funcional possível. Um grande número de lesões pode ser tratado de forma menos invasiva e frequentemente artroscópica. Uma reabilitação bem supervisionada é importante e pode trazer melhorias até um ano após a lesão do ombro.
Dependendo do desporto, o ombro é uma das articulações mais frequentemente afectadas por lesões. Para muitos desportos, o ombro é o elemento central no processo de movimento e está, portanto, exposto a tensões particulares. Devido à elevada mobilidade da articulação e à complexa anatomia necessária para tal, é possível encontrar uma vasta gama de lesões. Em princípio, as lesões agudas devem ser distinguidas das lesões por uso excessivo (“ombro do atleta”).
História médica
O historial médico ajuda a compreender os padrões de lesões comuns e, assim, a reduzir as lesões específicas. A orientação do braço no espaço no momento da lesão e a direcção da força aplicada são importantes. Além disso, existem desportos com padrões típicos de lesão e stress.
Exame clínico
O exame é realizado no paciente despido e em comparação lado a lado. Muitas vezes, as assimetrias já são perceptíveis. Os resultados típicos das inspecções incluem atrofias da musculatura, lesões da articulação acromioclavicular (CA) com clavícula lateral proeminente e a chamada “deformidade Popeye” nas rupturas do longo tendão do bíceps.
Recomenda-se um exame rápido da amplitude de movimento sem dor da coluna cervical (coluna C) para excluir os diagnósticos diferenciais mais importantes da dor no ombro. À palpação, a articulação CA é facilmente acessível (dolência de pressão, “fenómeno das teclas do piano”), a dor de pressão no sulco bicipitalis indica lesões no tendão longo do bíceps.
O teste da gama activa de movimento em comparação lateral inclui flexão e extensão, rapto e adução, e rotação interna e externa. As limitações em comparação com a gama de movimento passivo ou numa comparação lado a lado são bons indicadores de uma perda de função dos músculos correspondentes. O teste funcional da musculatura é realizado para o músculo deltóide por abdução a partir da adução ou segurando a extensão submaximal (“sinal de atraso da extensão”), para o músculo subescapularis, por exemplo, pelo teste “levantar” (não é possível levantar a mão atrás das costas) ou “apertar a barriga” (Napoleão). (Fig. 1). O músculo supraespinal pode ser testado com o teste Jobe (função de retenção em 90° de abdução/30° de flexão horizontal em rotação interna, variante “lata vazia”) e o teste inicial de 0° (redução da força em abdução); no caso de lesões no músculo infraespinal, a força de rotação externa (“sinal de atraso” de rotação externa) é limitada. Estes testes descrevem de facto uma perda de força e são frequentemente difíceis de diferenciar no cenário agudo devido à dor. Isto torna-os sensíveis, mas não muito específicos.
Se houver suspeita de um deslocamento de ombro, o “sinal de apreensão” (defesa durante o rapto em rotação externa) e o teste de recolocação (Fig. 2) são úteis. Os testes Biceps não são considerados muito específicos, mas a dor que irradia para a parte superior do braço é típica.
Imagiologia: raio-X, TAC, sonografia, ressonância magnética
A imagem inicial após uma lesão é realizada utilizando métodos convencionais apropriados em planos múltiplos definidos. CT, (artro-)MRI ou ultra-som são suplementos. A vantagem do exame dinâmico no ultra-som nem sempre compensa a forte dependência do examinador.
Fracturas proximais do úmero
As fracturas do úmero proximal são lesões esportivas raras e lesões típicas de “alto impacto” no osso saudável, por exemplo, em motocross, ciclismo ou esqui (Fig. 3). O diagnóstico é confirmado convencionalmente por radiologia usando ap/Neer e, se necessário, uma imagem axial. Em situações pouco claras e mais complexas, é realizada uma tomografia computorizada.
As fracturas não localizadas ou com impacto estável de valgo qualificam-se para uma terapia conservadora. Após uma curta fase de imobilização, a mobilização passiva (exercícios de pêndulo) pode ser iniciada. Se a situação permanecer radiologicamente estável (acompanhamento após cerca de dez dias), o tratamento activo-assistivo sem suporte de peso com amplitude de movimento gradualmente crescente pode ser continuado durante cerca de seis semanas. As fracturas deslocadas e instáveis são geralmente tratadas com osteossíntese de placa estável angular e fita de tensão da tubercula. As fracturas deslocadas da tubercula correspondem a lesões ósseas do manguito rotador e devem ser tratadas cirurgicamente.
Fracturas da clavícula
As fracturas da clavícula estão entre as lesões mais comuns, especialmente no ciclismo, mas também nos desportos de Inverno. A causa é geralmente um trauma indirecto com uma queda no ombro enquanto o braço está em repouso. Aproximadamente dois terços de todas as fracturas estão localizados no terço médio. Clinicamente, para além da dor de pressão local e dos passos palpáveis, há frequentemente crepitações. A clarificação radiológica é realizada por um ap e uma imagem tangencial da clavícula. As fracturas não deslocadas são tratadas de forma conservadora e funcional, no máximo numa funda para reduzir a dor.
As fracturas abertas, as fracturas perfurantes ameaçadoras e as fracturas com lesões neurovasculares de acompanhamento devem ser tratadas cirurgicamente. Outras indicações cirúrgicas são um encurtamento de mais de 15 mm e um desvio de eixo de mais de 20°. Os pacientes após procedimentos cirúrgicos são mais rapidamente indolores e têm menos pseudoartroses. Para fracturas simples, são possíveis procedimentos minimamente invasivos (por exemplo, unhas elásticas de titânio, Fig. 4), fracturas mais complexas são tratadas com osteossínteses de placa.
Até 30% das fracturas da clavícula estão localizadas no terço lateral. Um detalhe anatómico importante aqui são os ligamentos coracoclaviculares, que asseguram a ligação entre a clavícula e a omoplata. Se estes também estiverem feridos, o peso do membro superior causa luxação. Estas fracturas cicatrizam mal e devem antes ser operadas – dependendo do tipo de fractura, a operação é realizada com placas, placas de gancho ou com estabilização coracoclavicular assistida por artroscopia, se necessário (Fig. 5).
Lesões da articulação acromioclavicular
As lesões na articulação acromioclavicular ocorrem geralmente também numa queda no braço aplicado, mais raramente no braço estendido. Isto pode resultar em lesões na cápsula apertada da articulação CA, nos ligamentos coracoclaviculares e até mesmo na fáscia muscular circundante. Clinicamente, a dolência de pressão local e, no caso de lesões de grau mais elevado, a extremidade proeminente da clavícula lateral com instabilidade vertical e muitas vezes também horizontal são marcantes numa comparação lateral. A instabilidade vertical é confirmada radiologicamente na imagem do ombro/clavícula ap, mais especificamente com uma imagem de acordo com Zanca. Em caso de ambiguidade, uma imagem de comparação lateral (panorama) sob carga pode ajudar. A instabilidade horizontal pode ser visualizada pelo menos parcialmente em imagens axiais do ombro. A classificação é de acordo com Rockwood (I-VI).
As lesões de baixo grau tipo Rockwood I-II, caracterizadas por uma lesão isolada da cápsula articular AC, podem ser tratadas funcionalmente (funda apenas como terapia da dor). Lesões mais graves (Fig. 6) envolvendo os ligamentos coracoclaviculares não podem ser retraídos pelo peso do braço e devem, portanto, ser operados. A fim de conseguir uma cicatrização suficientemente apertada dos ligamentos lesionados, a operação deve ser realizada rapidamente (máximo. 14 dias após o acidente). Entre os muitos procedimentos cirúrgicos, a placa de gancho (remoção de metal obrigatória) e a estabilização coracoclavicular assistida artroscopicamente com sistemas de roldanas e possível cerclagem acromioclavicular são hoje mais frequentemente realizadas. As actividades com peso acima da altura da cabeça são novamente permitidas após quatro meses, no mínimo. As lesões sintomáticas em falta devem ser biologicamente aumentadas com enxertos de tendões.
Deslocamento de ombro
O deslocamento da articulação do ombro é uma das lesões desportivas mais comuns. Na maioria dos casos, há um deslocamento anterior-inferior devido a um movimento de rotação forçada de abdução-externa, seguido de deslocamentos posteriores (mais provavelmente em distúrbios de convulsões, acidentes eléctricos) e muito raramente deslocamentos puramente inferiores (luxatio erecta). Clinicamente, o paciente caracteriza-se por uma postura aliviada com limitações funcionais dolorosas e um acromion proeminente (fenómeno epaulette). É importante verificar e documentar a função do nervo axilar (músculo deltóide), que muitas vezes também é lesado.
Antes de tentar a redução, uma fractura deve ser excluída radiologicamente (ap/Neer). Um deslocamento posterior (Fig. 7) é muitas vezes difícil de reconhecer; é também útil fazer um historial médico detalhado. Para além de analgesia suficiente, o paciente e o médico precisam de estar tão relaxados quanto possível, a fim de reduzir o ombro.
Também são possíveis manobras de auto-reposição, por exemplo, de acordo com Stimson (Fig. 8) na posição prona com o braço pendurado para baixo ou de acordo com o método de Davos.
A redução bem sucedida é seguida de imobilização no corpo, re-teste da função do músculo deltóide e documentação radiológica da redução. Quaisquer lesões ósseas concomitantes, tais como fracturas da borda da glenóide (Fig. 9) ou lágrimas no manguito rotador já podem ser reconhecidas desta forma e, se necessário, mais esclarecidas com tomografia computorizada. As lesões concomitantes de tecido mole, tais como lesões labiais e capsulares, lesões na âncora do bíceps e no manguito rotador podem ser mais esclarecidas na ressonância magnética. Vemos a indicação de RM em pacientes com menos de 30 anos de idade e em pacientes com pseudoparálise ou deficiência funcional durante os controlos clínicos no curso. Em particular, os pacientes com menos de 30 anos de idade com uma elevada procura funcional acima da horizontal têm um elevado risco de reluxação e devem, portanto, ser tratados cirurgicamente em caso de lesões correspondentes.
A imobilização com terapia conservadora é realizada durante 7-14 dias após a dor ter sido administrada. Um exercício fisioterapêutico para equilibrar os músculos estabilizadores do ombro pode ser iniciado imediatamente.
Actualmente, a reconstrução artroscópica do labrum e da cápsula com âncoras de sutura é considerada o procedimento padrão para a estabilização do ombro em lesões de tecidos moles. O risco de recidiva após estas operações é de cerca de 12%. No caso de defeitos glenóides maiores, que ocorrem frequentemente após deslocamentos recorrentes, é frequentemente necessária uma reconstrução óssea com chip ósseo ou transferência de coracoide (após Latarjet).
Lesões do longo tendão do bíceps
As lesões no tendão intra-articular longo do bíceps podem ocorrer através de vários mecanismos. As queixas, que são frequentemente descritas posteriormente e irradiam para o úmero ventral, são difíceis de classificar, com dolência pressionada no sulco, testes dolorosos da função do bíceps (supinação/flexão), sintomas de impacto e até saltos do tendão no caso de lesões na polia do bíceps. Lesões na âncora do bíceps (lesões SLAP: labrum superior de anterior para posterior) e a polia do bíceps só podem ser detectadas com fiabilidade moderada na artro-RM e muitas vezes só são confirmadas artroscopicamente. As técnicas de reconstrução são promissoras em doentes jovens. Mais pragmática é a tenotomia do longo tendão do bíceps. As rupturas completas do tendão longo do bíceps são geralmente o resultado de alterações degenerativas e são na sua maioria apenas um problema cosmético; a função é assumida pela cabeça curta do músculo. Existe a opção de tenodese, que é então normalmente realizada subpectoidalmente.
Ruptura distal do tendão do bíceps
A elevação de uma carga sob flexão e supinação é geralmente a causa de uma ruptura do tendão distal do bíceps (por exemplo, treino de força). Os doentes experimentam uma perda aguda de força e ouvem frequentemente um estalo. Clinicamente, o tendão já não é palpável, o teste do gancho é positivo (Fig. 10) . Funcionalmente, há uma redução da força durante a flexão-supinação combinada numa comparação lateral. Se o diagnóstico não for clinicamente seguro, a ressonância magnética ou a sonografia podem ajudar. Como a lesão leva a uma perda completa da função, o tendão deve ser reinserido prontamente.
Lesões no punho do rotador
Com o aumento da idade, as lesões no manguito rotador vêm à tona; estas estão frequentemente associadas a danos degenerativos anteriores. Os pacientes são frequentemente atormentados por dores nocturnas, para além da função limitada. Pistas importantes são fornecidas pelo exame clínico com os correspondentes défices funcionais. As lágrimas ósseas do manguito podem ser adequadamente visualizadas pela radiologia convencional ou tomografia computorizada. Caso contrário, a artro-RM ou a sonografia ajudam a confirmar o diagnóstico. Nas rupturas traumáticas, recomenda-se um tratamento imediato para evitar a progressão, retracção e degeneração da gordura muscular. A artroscopia é uma forma elegante de detectar e tratar quaisquer lesões concomitantes na articulação. O objectivo mais importante deve ser a refixação anatómica estável, que pode ser alcançada, por exemplo, com âncoras de sutura (Fig. 11) . O tratamento de seguimento restrito – especialmente no caso de lesões puramente tendinosas – é um pré-requisito para um bom resultado.
“Tríade terrível do ombro
A “terrível tríade” do ombro refere-se a uma luxação do ombro com lesão do manguito rotador e lesão neurológica do nervo axilar ou do plexo superior do braço. Esta lesão ocorre em até 18% das deslocações anteriores do ombro e é frequentemente negligenciada inicialmente. Até 90% dos sintomas neurológicos são reversíveis. Com uma refixação atempada do manguito rotador, há uma hipótese de boa função do ombro, mesmo que a função deltóide não recupere.
“O ombro do desportista”
O termo refere-se classicamente às queixas que ocorrem em atirar atletas, tais como jogadores de andebol. Isto justifica-se por uma adaptação à carga atlética, que leva à hiperlaxidade devido aos movimentos pulmonares máximos. Isto conduz a uma decantação da cabeça umeral e, consequentemente, a uma sintomatologia combinada de impingimento e instabilidade. Estas sobrecargas conduzem então a patologias do manguito rotador (afectando até 83% de todos os jogadores de andebol), o longo tendão do bíceps e a sua âncora, e o labrum. Estas lesões de uso excessivo não raramente terminam em lesões agudas completas. A tensão repetitiva unilateral, como a natação ou a escalada, pode levar ao aprisionamento e à bursite. Uma redução da quantidade de formação e uma formação compensatória adequada podem ajudar aqui.
Terapia inicial
Se forem descartados danos estruturais, é geralmente possível continuar funcionalmente, adaptado aos sintomas. A imobilização só deve ser efectuada por um curto período de tempo (7-14 dias) a fim de preservar o mais possível o alcance do movimento. A analgesia consistente é igualmente importante. A imobilização perto do corpo é normalmente suficiente (Fig. 12). Se a avaliação inicial for difícil, faz sentido monitorizar o doente durante o procedimento. O exercício fisioterapêutico pode ajudar a coordenar novamente as sequências de movimento e a equilibrar os músculos do ombro. As injecções de cortisona não têm lugar no tratamento inicial das lesões.
Leitura adicional:
- Doyscher R, et al: Lesões agudas e lesões de uso excessivo do ombro no desporto. Orthopäde 2014; 43(3): 202-208.
- Doyscher R, Scheibel M: Exame clínico do ombro – uma visão geral estruturada. Dtsch Z Sportmmed 2013; 61: 260-266.
- Gyftopoulos S, Recht M: The Throwing Shoulder. O
- Lesões comuns e os seus Mecanismos Subjacentes. Semin Musculoskelet Radiol 2014; 18(4): 404-411.
- Jensen G, et al: Acromioclavicular joint injuries. Trauma Surgeon 2015; 118: 1041-1055.
- Prudnikov OE, Prudnikov DO: Tríade terrível do ombro. Extremidade Superior 2011; 6: 199-207.
Ligação útil:
www.shoulderdoc.co.uk
PRÁTICA DO GP 2016; 11(4): 10-15
