Com uma preparação cuidadosa, pacientes bem ajustados e instruídos com doenças crónicas podem também tirar férias em países exóticos. Tendo em conta as interacções e contra-indicações na doença e terapia individuais, medidas de medicina de viagem, tais como vacinas e profilaxia da malária, podem ser levadas a cabo na maioria dos casos sem esfregaços. É útil ter bons registos médicos, certificados e bilhetes de identidade em duas línguas no caso de tratamento no local. Um kit de primeiros socorros devidamente equipado com instruções terapêuticas deve ser complementado para infecções banais, exacerbações da doença subjacente, bem como para a gestão de emergência. Vale a pena esclarecer os cuidados médicos no destino.
Quando se faz uma viagem,
então ele pode dizer alguma coisa.
Por isso, eu levaria o pau e o chapéu
e optaria por viajar.
Matthias Claudius (1740-1815)
A necessidade de viajar é imensa: em 2014, mais de mil milhões de turistas internacionais chegaram ao mundo inteiro (Comunicado de Imprensa da UNWTO, 27. Jan. 2015)! Tais números só podem ser atingidos se as viagens forem adequadas às massas, ou seja, fáceis, rápidas e baratas. Seja jovem ou velho, saudável ou doente, quase não há limites para os viajantes modernos: todos podem chegar a qualquer lugar.
Quando Colombo apresentou os seus planos para uma expedição à Índia, eles assustaram até os aventureiros e foram rejeitados como sendo impraticáveis. Impulsionado pela ganância de ouro e poder, Colombo partiu em 1492 com três pequenos navios e uma tripulação de soldados da sorte e os condenados à morte. Uma verdadeira missão suicida para os que se encontram em perigo de morte, que só tinham uma hipótese de sobrevivência com sorte e saúde robusta. Hoje, um turista médio dificilmente reservaria uma viagem tão sinistra e cansativa com poucas hipóteses de regresso. Os conselhos de medicina de viagem para esta viagem também seriam muito curtos: “Melhor ficar em casa, os riscos são demasiado grandes”.
Aconselhamento antes da viagem
O princípio mais importante do aconselhamento de medicina de viagem é quantificar e qualificar o risco individual do viajante e recomendar medidas apropriadas para o efeito. Por um lado, factores “exógenos” como o destino, duração e estilo de viagem são decisivos, por outro lado, factores “endógenos” como o estado de saúde individual. Os factores de saúde podem desempenhar um papel significativo na escolha do destino e ter uma influência limitadora nas actividades de viagem. Por conseguinte, os viajantes que estão sob controlo médico regular e tratamento na sua vida diária devem receber cuidadosos conselhos de medicina de viagem antes de fazerem uma reserva definitiva, mas pelo menos seis semanas antes da partida. Essencialmente, todas as medidas para manter o paciente viajante saudável – medicamentos para doenças específicas e medicina de viagem – devem ser coordenadas. A estreita cooperação e intercâmbio entre o médico generalista e o especialista em medicina de viagem é relevante para o sucesso. Entre outras coisas, várias questões relativas à preparação da viagem devem ser esclarecidas (Tab. 1).
Preparação e aptidão para viajar
O recreio e a experiência de países e culturas estrangeiras estão entre os benefícios das viagens que as pessoas com doenças crónicas também podem usufruir. Infelizmente, porém, os efeitos do stress das viagens, tais como alterações climáticas, estruturas diárias alteradas, doenças infecciosas banais ou stress das viagens, são muitas vezes subestimados. Muitos pacientes ficam mais relaxados durante as férias, sentem-se mais saudáveis e por isso esquecem a sua medicação ou tomam-na apenas de forma irregular. Afinal de contas, está de férias, então porque não tirar umas “férias da droga”?
A fim de não estragar a alegria de viajar, é indispensável uma boa preparação. Uma doença estável é um pré-requisito importante para desfrutar de umas férias (tab. 2). As medidas necessárias adaptadas à actividade de viagem devem ser discutidas em pormenor com o doente antes da viagem. As complicações mais comuns e como lidar com elas também devem ser abordadas, de preferência com instruções escritas. Um resumo da história médica do paciente em alemão e inglês, incluindo um calendário de medicação, deve ser dado ao paciente para quaisquer contactos com profissionais de saúde no destino. Muitos pacientes também apreciam a possibilidade de consultar o seu médico de família em caso de emergência, por telefone.
Mais do que com outros meios de transporte, viajar de avião coloca uma tensão adicional sobre o corpo. A preparação cuidadosa da viagem para doentes crónicos inclui um exame médico minucioso para determinar a sua aptidão para viajar ou voar (Tab. 3) . Uma regra simples é que alguém que pode subir as escadas até ao avião (ou uma distância de 50 m a pé) sem falta de ar está geralmente apto a voar. As directrizes detalhadas sobre aeronavegabilidade podem ser encontradas no “IATA Medial Manual” ou nos websites de várias companhias aéreas.
Alergias
Não há contra-indicações absolutas para viagens no caso de alergias. Regra geral, os alérgicos têm menos queixas durante as férias em ambientes estrangeiros, à beira-mar ou nas montanhas. Os doentes altamente alérgicos devem levar sempre um kit de emergência com esteróides, anti-histamínicos e, se necessário, adrenalina (EpiPen®), bem como o actual passaporte de alergias. No caso de reacções graves a picadas de insectos, pode valer a pena tomar anti-histamínicos como medida preventiva, para além da utilização consistente de repelentes. CAVE: efeito de sedação ao conduzir um veículo motorizado! Tendo em conta as alergias específicas e as precauções apropriadas, todas as vacinas e quimioprofilaxia da malária são basicamente possíveis.
Doenças cardiopulmonares, anemia grave
A maioria das emergências médicas durante as viagens estão relacionadas com a doença cardiovascular. Tais emergências durante as viagens aéreas são possivelmente favorecidas pela redução da pressão de ar na cabine do avião (equivalente a 2000 – 2500 m.a.s.l.) ou exposição à altitude, que está associada a uma queda na saturação de oxigénio no sangue de 97 para 90% mesmo em indivíduos saudáveis. O stress das viagens também pode ser problemático. Nestas condições, as arritmias cardíacas ocorrem com mais frequência mesmo em pessoas mais velhas, caso contrário saudáveis. Os pacientes que não precisam de oxigénio adicional em repouso não precisam de oxigénio num voo. (Tab.3).
A função cardiopulmonar deve ser avaliada antes da viagem com histórico, exame físico, medição de Hb (pelo menos >9 g/dl), saturação de oxigénio, pulso, tensão arterial, ECG em repouso e marcapasso, se necessário, para avaliar o risco de actividades de viagem e tomar as medidas adequadas. Os medicamentos de emergência tais como nitroglicerina, broncodilatadores, etc. e as instruções de emergência para os companheiros de viagem devem ser incluídos na bagagem de mão. As vacinas contra a gripe e pneumococo são indicadas adicionalmente em doentes de risco cardiopulmonar. Certos antimaláricos (mefloquina) não são adequados para todos os pacientes devido ao potencial para interacções medicamentosas ou arritmias cardíacas.
Profilaxia e anticoagulação da trombose
O risco de trombose devido a uma sessão prolongada confinada com congestionamento venoso e desidratação (normalmente quando se voa) pode ser facilmente compensado na maioria dos viajantes com exercício regular das pernas, água potável e, se necessário, meias de compressão. No entanto, as perturbações de coagulação pré-existentes, obesidade, tabagismo e terapias hormonais podem levar a uma situação de alarme para trombose com embolia pulmonar como uma complicação. Nestes casos (“tempo de assento” no avião ou autocarro durante cinco horas combinado com factores de risco), a profilaxia da trombose com medicamentos é indicada para o voo ou viagem de autocarro. Os novos anticoagulantes orais (NOAK) estão a ser cada vez mais utilizados para além das heparinas de baixo peso molecular testadas e testadas. Não existem dados baseados em provas sobre esta utilização (fora do rótulo) dos NOAK.
Os pacientes que são anticoagulados com antagonistas de vitamina K podem ter certas vantagens de mudar para NOAKs: A monitorização laboratorial já não é necessária, as interacções medicamentosas ou alimentares são menos frequentes (por exemplo com os medicamentos antimaláricos atovaquone, proguanil, doxiciclina).
Diabetes mellitus
Em viagem e em países estrangeiros, os diabéticos têm de estar preparados para situações invulgares. As diferenças de tempo, o ritmo diário alterado, as actividades e a dieta não habituais ou mesmo o stress relacionado com viagens, diarreia e infecções banais podem desequilibrar o açúcar no sangue. Os antidiabéticos podem interagir com antimaláricos ou outros medicamentos no kit de primeiros socorros. Nestas circunstâncias, a glucose no sangue deve ser medida com mais frequência do que o habitual. Deve ter-se em conta que as condições ambientais, tais como calor, humidade e exposição a grandes altitudes podem influenciar a função dos dispositivos de medição (possivelmente verificações adicionais com tiras-teste de urina). Os regimes medicamentosos com instruções sobre como o doente deve reagir em caso de flutuações da glicemia são úteis. Os antidiabéticos devem ser transportados e armazenados correctamente (especialmente as insulinas não devem ser armazenadas a temperaturas inferiores a zero ou superiores a 39°C), e devem estar disponíveis em quantidades suficientes (em duplicado) e na forma habitual de administração (caneta). O diabético deve levar sempre medicamentos, medidor, tiras de teste, snacks, kit de emergência (substituto de açúcar ou injecção de glucagon) e o passaporte do diabético. Os companheiros de viagem devem ser informados sobre as medidas de emergência.
Imunodeficiências
Os viajantes com imunocompetência reduzida enfrentam desafios particulares. As pessoas afectadas são aquelas com infecção VIH ou SIDA, asplenia, doenças inflamatórias crónicas e auto-imunes, após transplante de órgãos ou sob medicamentos imunossupressores (esteróides, agentes anti-proliferativos, medicamentos anti-TNF, citostáticos, etc.). A preparação para a viagem é um assunto de equipa distinto. GP, especialista, médico de medicina de viagem e paciente devem harmonizar-se bem na preparação, devido à complexidade da situação. Vacinas vivas (BCG, febre amarela, MMR, febre tifóide, varicela) são geralmente contra-indicadas em indivíduos gravemente imunocomprometidos. A resposta imunitária enfraquecida requer reforços mais frequentes ou doses mais elevadas das vacinas mortas ou inactivadas. No entanto, estas vacinas não devem ser omitidas, especialmente no caso de deficiências imunitárias ou lesões orgânicas pré-existentes (por exemplo, hepatite crónica), porque uma infecção que possa ser evitada pela vacinação não é razoável como um fardo adicional (Tab. 4)! Vacinações indicadas são frequentemente omitidas porque certas circunstâncias são erroneamente consideradas como contra-indicações.
Leitura adicional:
- Steffen R, et al: Manual of Travel Medicine and Health,3rd Ed, ISBN 978-1-55009-369-8, 2007. DOI: 10.1111/j.1708-8305.2009.00364.x
- Centros de Controlo e Prevenção de Doenças. CDC Health Information for International Travel 2014. Nova Iorque: Oxford University Press, 2014.
- Campo V, et al: Informação sanitária para viagens ultramarinas. Journal of Travel Medicine 2011; 18: 149. doi:
- 10.1111/j.1708-8305.2010.00497.x
- Manual médico da IATA, 7ª edição, Março de 2015.
- Ziegler T, et al: Aeronavegabilidade para viajantes de férias.
- Brandenburg Medical Journal 3/2007 – Volume 17
- Stucki V: O doente numa viagem. Prática 2010; 99(24): 1453-1464.
- www.britishairways.com/health/docs/before/airtravel_guide.pdf
- www.swiss.com/de/DE/vorbereiten/spezielle-betreuung/gesundheit-und-reisen
- Tropimed®, Copyright 2015 ASTRAL AG
PRÁTICA DO GP 2015; 10(5): 12-16
