Se os doentes com tuberculose estiverem sob terapêutica imunossupressora e as defesas imunitárias do organismo deixarem de funcionar bem, a tuberculose deixa normalmente de se apresentar como uma doença local e espalha-se por todo o corpo. No que diz respeito ao diagnóstico e à utilização de imunossupressores, isto significa observar alguns desvios em relação ao procedimento normal.
A proporção de casos disseminados entre todos os doentes com tuberculose é de cerca de 0,6 por cento. Por outro lado, sob imunossupressão, cerca de metade dos doentes com TB apresentam o tipo de doença disseminada. Assim, o diagnóstico já não funciona da forma habitual, por vezes estão presentes agentes patogénicos paucibacilares, razão pela qual o médico deve contactar urgentemente o laboratório e esclarecer que material deve ser enviado. As punções da urina e do fígado são bem adequadas, mas a expetoração e as secreções brônquicas continuam a ser clássicas. “Tudo o que puder apanhar, porque o agente patogénico espalhou-se pelo corpo”, explica o Dr. Brit Häcker, do Comité Central Alemão de Luta contra a Tuberculose, Berlim [1].
A terapêutica é a mesma que para os doentes não imunodeprimidos: Uma combinação de 4 medicamentos diferentes (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etabmutol) é administrada durante 2 meses, seguida de 4 meses de terapia de manutenção. Este facto está também consagrado nas directrizes, onde os doentes transplantados de órgãos foram considerados com essa recomendação [2]. “Isto também pode ser transferido para outras pessoas sob imunossupressão medicamentosa.” Deve ser feito um ajuste da terapia padrão se, por exemplo, os pacientes tiverem uma resposta atrasada, doenças concomitantes ou intolerâncias.
Rastreio da tuberculose antes da TNFi
No que respeita à imunossupressão, deve ser feita uma distinção: Se esta for efectuada com inibidores do TNFa ou outros medicamentos biológicos, deve ser imediatamente interrompida se a TB se desenvolver, de acordo com a diretriz. A terapia da doença subjacente deve ser adaptada individualmente. Trata-se sempre de uma decisão interdisciplinar, caso a caso, que deve ser ponderada individualmente, explica o especialista: “Os doentes e a evolução da doença são extremamente heterogéneos”. Encontrar o equilíbrio entre o tratamento imunológico da doença primária e a tuberculose é, portanto, um grande desafio.
Por outro lado, se houver uma indicação para a terapêutica com glucocorticóides, as doses de glucocorticóides devem ser aumentadas durante o tratamento com rifampicina. “Se a imunossupressão não puder ser dispensada, a monitorização regular do nível e o ajuste da dose, especialmente no início e no fim da terapia, são essenciais para descobrir a dose correcta de imunossupressão com rifampicina. A mudança para outros medicamentos deve ser discutida individualmente, mas até à data não foi adequadamente estudada, diz o Dr. Häcker.
Os testes imunológicos não são fiáveis
Nem toda a gente que tem um teste imunológico positivo (através da pele ou do IGRA) também desenvolve tuberculose. O problema dos testes reside, portanto, na sua fraca previsibilidade. O valor preditivo positivo situa-se entre 1,5% (teste cutâneo de tuberculina, TST) e 2,7% (ensaio de libertação de interferão-gama, IGRA). Mesmo dentro dos grupos de risco, estes valores situam-se num único dígito (2,4% TST, 6,8% IGRA). Além disso, há que considerar que a sensibilidade destes testes é adicionalmente prejudicada e agravada tanto pela doença primária (por exemplo, AR) como por uma pré-medicação existente”, afirmou o Dr. Häcker.
Perante este dilema, a diretriz faz recomendações sobre quais os doentes de risco que devem ser rastreados. Para as pessoas imunodeprimidas, isto significa pessoas “antes da terapêutica com inibidores do TNF e, se necessário, outros biológicos e inibidores da JAK. Para outros medicamentos imunossupressores, a decisão deve ser tomada individualmente”. Para os doentes submetidos a tratamento hematológico ou a transplante, existe uma recomendação-alvo para a terapêutica preventiva.
Se um médico quiser administrar um inibidor do TNFa (TNFi), deve ter excluído previamente a doença da TB, efetuar uma história específica da TB, um exame físico e um exame de raio-X ao tórax, porque o IGRA também pode ser falso negativo. Se um destes aspectos for positivo, o diagnóstico da TB pode ser iniciado diretamente (ou seja, exame da expetoração e diagnóstico radiológico alargado). Se o resultado também for positivo, pode iniciar o tratamento da tuberculose. Deve ser pelo menos 4-8 semanas antes de o TNFi poder finalmente ser utilizado.
As pessoas que inicialmente não apresentam quaisquer sinais de alteração no primeiro exame recebem um IGRA. Se o resultado for positivo, o procedimento de diagnóstico alargado continua. Se o resultado for negativo, trata-se de uma infeção latente por Mycobacterium tuberculosis (LTBI), que deve ser seguida de uma terapêutica preventiva durante 4 semanas antes de a TNFi poder ser administrada pela primeira vez. Se o resultado for negativo, pode iniciar diretamente o inibidor do TNF.
O tratamento preventivo é efectuado com substâncias individuais contra a tuberculose. Os regimes recomendados à base de rifampicina são a rifampicina mono (10 mg/kgKG, máx. 600 mg/dia) durante 4 meses ou a combinação de rifampicina e isoniazida (5 mg/kgKG, máx. 300 mg/dia) durante 3 meses. “No entanto, o elevado potencial de interação não deve ser ignorado”, concluiu o especialista.
Congresso: DGIM 2023
Fontes:
- Sessão “Doentes especiais – agentes patogénicos especiais”; Palestra: “Tuberculose em doentes sob imunossupressão terapêutica”; 129. Congresso da DGIM, 24.04.2023.
- Schaberg T, Brinkmann F, Feiterna-SperlingC, et al: S2k-Leitlinie “Tuberculose im Erwachsenenalter” 2022; AWMF-Register Nr. 020/019.
InFo PNEUMOLOGY & ALLERGOLOGY 2023; 5(3): 23 (publicado em 16.8.23, antes da impressão).
