Si los pacientes tuberculosos están sometidos a una terapia inmunosupresora y las defensas inmunitarias del propio organismo dejan de funcionar bien, la tuberculosis suele dejar de presentarse como una enfermedad local para extenderse por todo el cuerpo. En lo que respecta al diagnóstico y al uso de inmunosupresores, esto significa observar algunas desviaciones del procedimiento estándar.
La proporción de casos diseminados entre todos los pacientes de tuberculosis es de aproximadamente el 0,6%. En cambio, bajo inmunosupresión, cerca de la mitad de los pacientes con tuberculosis presentan el tipo de enfermedad diseminada. Por lo tanto, el diagnóstico ya no funciona de la forma habitual, a veces hay patógenos paucibacilares, por lo que el médico debe ponerse en contacto urgentemente con el laboratorio y aclarar qué material debe enviar. Las punciones de orina e hígado son adecuadas, pero el esputo y las secreciones bronquiales siguen siendo clásicos. “Todo lo que pueda conseguir, porque el patógeno se ha extendido por todo el cuerpo”, explicó el Dr. Brit Häcker, del Comité Central Alemán de Lucha contra la Tuberculosis, Berlín [1].
La terapia es la misma que para los pacientes no inmunodeprimidos: Se administra una combinación de 4 fármacos diferentes (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etabmutol) durante 2 meses seguidos de 4 meses de terapia de mantenimiento. Esto también está recogido en las directrices, en las que se ha considerado a los pacientes de trasplante de órganos con tal recomendación [2]. “Esto también puede transferirse a otras personas sometidas a inmunosupresión farmacológica”. Debe realizarse un ajuste de la terapia estándar si, por ejemplo, los pacientes presentan una respuesta retardada, enfermedades concomitantes o intolerancias.
Detección de la tuberculosis antes del TNFi
En cuanto a la inmunosupresión, hay que hacer una distinción: Si ésta se lleva a cabo con inhibidores del TNFa u otros productos biológicos, debe interrumpirse inmediatamente si se desarrolla la tuberculosis, según la directriz. La terapia de la enfermedad subyacente debe adaptarse individualmente. Se trata siempre de una decisión interdisciplinar, caso por caso, que debe sopesarse individualmente, explicó el experto: “Los pacientes y la evolución de la enfermedad son extremadamente heterogéneos”. Encontrar el equilibrio entre el tratamiento inmunológico de la enfermedad primaria y la tuberculosis es, por tanto, todo un reto.
Por otra parte, si existe una indicación de tratamiento con glucocorticoides, las dosis de éstos deben aumentarse durante el tratamiento con rifampicina. “Si no se puede prescindir de la inmunosupresión, el control regular de los niveles y el ajuste de la dosis, especialmente al principio y al final de la terapia, son esenciales para averiguar la dosis adecuada de inmunosupresión con rifampicina. El cambio a otros medicamentos debe discutirse individualmente, pero esto no se ha estudiado adecuadamente hasta ahora, dice el Dr. Häcker.
Las pruebas inmunológicas no son fiables
No todas las personas que dan positivo en las pruebas inmunológicas (a través de la piel o IGRA) desarrollan también tuberculosis. El problema de las pruebas radica, por tanto, en su escasa previsibilidad. El valor predictivo positivo se sitúa entre el 1,5% (prueba cutánea de la tuberculina, TST) y el 2,7% (ensayo de liberación de interferón gamma, IGRA). Incluso dentro de los grupos de riesgo, estos valores son de un solo dígito (2,4% TST, 6,8% IGRA). Además, hay que tener en cuenta que la sensibilidad de estas pruebas se ve perjudicada y empeorada adicionalmente tanto por la enfermedad primaria (por ejemplo, AR) como por una premedicación existente”, declaró el Dr. Häcker.
Ante este dilema, la directriz formula recomendaciones sobre qué pacientes de riesgo deben someterse a cribado. En el caso de los inmunodeprimidos, se trata de personas “antes de la terapia con inhibidores del TNF y, si es necesario, con otros biológicos e inhibidores de JAK. Para otros fármacos inmunosupresores, la decisión debe tomarse individualmente”. Para los pacientes sometidos a un tratamiento hematológico o a un trasplante, existe una recomendación específica de terapia preventiva.
Si un médico desea administrar un inhibidor del TNFa (TNFi), debería haber descartado de antemano la enfermedad tuberculosa, realizar un historial específico de la tuberculosis, un examen físico así como una radiografía de tórax, ya que el IGRA también puede dar falsos negativos. Si uno de estos aspectos es positivo, puede iniciarse directamente el diagnóstico de la tuberculosis (es decir, el examen del esputo y el diagnóstico radiológico ampliado). Si el resultado también es positivo en este caso, puede iniciarse la terapia antituberculosa. Esto debería ser al menos 4-8 semanas antes de que el TNFi pueda utilizarse finalmente.
A las personas que inicialmente no presentan ningún signo en el primer examen se les realiza un IGRA. Si es positivo, continúa el procedimiento de diagnóstico ampliado. Si es negativo, se trata de una infección latente por Mycobacterium tuberculosis (LTBI), que debe ir seguida de una terapia preventiva durante 4 semanas antes de poder administrar TNFi por primera vez. Si todo resulta negativo, se puede empezar directamente con el inhibidor del TNF.
La terapia preventiva se lleva a cabo con sustancias antituberculosas individuales. Los regímenes recomendados a base de rifampicina son rifampicina mono (10 mg/kgKG, máx. 600 mg/día) durante 4 meses o la combinación de rifampicina e isoniazida (5 mg/kgKG, máx. 300 mg/día) durante 3 meses. “Sin embargo, no debe despreciarse el elevado potencial de interacción”, concluyó el experto.
Congreso: DGIM 2023
Fuentes:
- Sesión “Pacientes especiales – Patógenos especiales”; Ponencia: “Tuberculosis en pacientes bajo inmunosupresión terapéutica”; 129. Congreso de la DGIM, 24.04.2023.
- Schaberg T, Brinkmann F, Feiterna-SperlingC, et al: Directriz S2k “Tuberculosis en la edad adulta” 2022; registro AWMF nº 020/019.
InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2023; 5(3): 23 (publicado el 16.8.23, antes de impresión).
