Contra-atacar o medo da dor

A psicoterapia da dor inclui uma abordagem orientada tanto para os sintomas como para os problemas. Os factores psicossociais e relacionados com o trabalho contribuem para a cronificação e devem definitivamente ser tidos em conta na terapia. A educação é uma componente importante na promoção do coping e da conformidade.

As dores nas costas são um problema de saúde significativo nos países industrializados ocidentais. No inquérito de Schmidt et al. [1], 76% dos inquiridos relataram dores nas costas nos últimos 12 meses. Os seguintes aspectos podem ser observados em todos os estudos [2]: As mulheres são mais frequentemente afectadas do que os homens, as dores nas costas são encontradas em todos os grupos etários e em todas as classes sociais, os jovens adultos já mostram uma elevada prevalência anual a partir dos 20 anos de idade, a prevalência de dores crónicas nas costas aumenta com a idade. Uma elevada taxa de recorrência combinada com uma tendência para a cronificação torna as dores nas costas um problema de saúde e sociopolítico, uma vez que a cronificação das queixas está associada ao aumento das consequências sociomédicas, tais como a redução da incapacidade para o trabalho e a incapacidade, mas também o recurso aos serviços médicos.

Definição e sintomas

As causas subjacentes ou patomecanismos das dores lombares incluem um grande número de processos de doença. Contudo, doenças específicas, tais como uma hérnia discal ou processos inflamatórios, são a base patológica em apenas alguns dos casos. A grande maioria das dores nas costas é referida como dores “não específicas” nas costas. Em 80-90%, a causa exacta permanece pouco clara; para além das alterações degenerativas, são encontradas perturbações funcionais que afectam os discos intervertebrais, músculos, fáscias, ligamentos e articulações do arco vertebral [3]. Não específico significa que nenhum ou apenas um achado patológico estrutural irrelevante pode ser encontrado para a sintomatologia da dor.

Factores de cronificação

A visão puramente médica e a terapia das dores nas costas atinge repetidamente os seus limites, uma vez que outros importantes factores de influência no processo de cronificação são negligenciados. Estes factores de risco são descritos de forma abrangente com as chamadas “bandeiras” no quadro 1 [4].

As características do local de trabalho (“bandeiras negras”) tais como trabalho físico pesado, tensão vibratória e posições corporais constantes prolongadas são descritas como prognosticalmente desfavoráveis. Contudo, existem dúvidas sobre uma ligação directa entre as condições objectivas do local de trabalho e a ocorrência de dores lombares: a prevalência de dores lombares nos países industrializados está a aumentar, embora as condições ergonómicas do local de trabalho estejam a melhorar cada vez mais. No entanto, os factores de risco relevantes para a cronificação das queixas são sobretudo características tais como o stress subjectivo experimentado no local de trabalho (“bandeiras azuis”) e factores psicossociais (“bandeiras amarelas”), estratégias de resposta disfuncional e também reacções emocionais às queixas (ansiedade, depressão) [5].

A incapacidade subjectiva do paciente e a percepção do tipo e tratabilidade da doença, as próprias possibilidades de influência do paciente e o comportamento de doença associado (passividade, protecção, incapacidade de trabalhar, utilização do sistema de cuidados de saúde) são factores significativos que mantêm as queixas. Se o doente estiver convencido de que o seu desconforto assinala um perigo físico e é resultado de stress físico, evitará o stress no futuro para evitar mais danos físicos potenciais e um aumento da dor. Por medo da dor e dos danos, desenvolve-se um chamado comportamento de prevenção do medo. Em termos de teoria da aprendizagem, isto pode ser explicado da seguinte forma: A associação cognitivamente mediada entre dor e stress físico surge através do condicionamento clássico e é operantemente reforçada por comportamentos evasivos motivados pelo medo (Fig. 1).

Com a inactividade crescente, há perda de mobilidade, problemas de coordenação, descondicionamento, má postura e fraqueza da musculatura (atrofia) [6]. Os movimentos controlados (movimento vigiado) associados ao comportamento de evitar o medo levam a padrões de movimento não fisiológicos, aumento da auto-consciencialização e aumento da tensão muscular. Este comportamento tende a ser reforçado pelas escolas clássicas de costas, nas quais o paciente é “treinado” para seguir certos padrões de movimento. Por exemplo, o paciente aprende a dobrar os joelhos quando só quer pegar em objectos leves. Os pacientes descrevem uma sensação de movimento muito rígido e consciente, como se estivesse num espartilho. Durante a observação comportamental, estes padrões de movimento são também reconhecíveis.

Para além destas crenças específicas para evitar o medo em pacientes com dores nas costas, outros conhecimentos desfavoráveis relacionados com a dor podem ser identificados como factores de risco. Atribuições de controlo externo (“só uma operação me pode ajudar”), pronunciadas atribuições causais estáveis (“a minha coluna vertebral está em ruínas, nada pode ser feito”) e a tendência para a catástrofe (“a dor vai piorar cada vez mais e tornar-me-ei um caso de enfermagem”) são os padrões de pensamento maladaptado mais comuns. A experiência de impotência e desesperança associada a tais pensamentos, por sua vez, encoraja comportamentos protectores e evitadores e estratégias de sobrevivência bastante passivas. A retirada crescente, a incapacidade existente para trabalhar e o desamparo podem intensificar os estados de humor depressivos e os medos. Há uma perda do papel social existente (por exemplo, como provedor da família), conflitos no seio da família e com o ambiente social. A auto-estima pode mudar, a rotina diária é cada vez mais determinada pela “gestão” da dor.

Outro grupo de pacientes, por outro lado, tende a demonstrar um comportamento de perseverança, apresenta elevadas exigências de desempenho e excede repetidamente os limites de desempenho físico, o que também contribui para a cronificação. Muitas vezes há cargas duplas (vários empregos, monoparentalidade, membros da família para cuidar), o que favorece este tratamento disfuncional. Estes pacientes têm frequentemente uma má percepção do stress, alguns banalizam os sintomas e também utilizam analgésicos para funcionar na vida quotidiana. É feita uma distinção entre as “depressões”, que frequentemente descrevem um humor depressivo-espelhado, uma vez que as exigências diárias da dor crónica são quase impossíveis de lidar, mas “mordem”, e as “depressões alegres”, que utilizam injecções e medicamentos para funcionar e muitas vezes mostram pouca consciência do problema. Por vezes, no entanto, é mais um “rosto de póquer”, a pessoa em questão coloca um rosto feliz porque o contexto profissional ou familiar o exige, mas o humor é na realidade claramente afectado. Os pacientes com tal perseverança muitas vezes exageram durante anos até serem cada vez mais forçados a descansar devido à exaustão e, finalmente, ficarem incapacitados para o trabalho a longo prazo. O desempenho físico diminui cada vez mais ao longo do tempo porque o corpo não tem tempo suficiente para se regenerar até à actividade seguinte.

Para além destes factores psicossociais (bandeiras amarelas), a chamada cronificação iatrogénica (“bandeiras cor-de-rosa”) [7] desempenha um papel essencial. Meios iatrogénicos: influências nocivas resultantes de comportamentos terapêuticos e não-comportamentais. O sistema de cuidados médicos apoia as concepções leigas do doente sobre a doença, a patologia local e as opções de tratamento puramente médico são sobrevalorizadas, enquanto os factores psicossociais são negligenciados.

Além disso, existem condições do mercado de trabalho regional que tornam improvável a reintegração na vida activa no caso de más qualificações e deficiência devido a problemas de costas. Com um período de doença mais longo, as considerações de requerer uma pensão tornam-se então mais prováveis. A interacção das consequências psico-sociais e somáticas das queixas leva, no sentido de um círculo vicioso, a uma maior perpetuação das queixas.

Terapia

Na Alemanha, o Barmer Ersatzkasse descreve no seu relatório de 2015 uma comparação da terapia em 2006 com 2014: Apesar da actualização da National Health Care Guideline for Low Back Pain em 2017, houve um aumento na taxa de terapia da dor interventiva. A terapia multimodal quadruplicou, mas a relação entre a terapia interventiva da dor e a terapia interdisciplinar da dor multimodal é de 11:1. Em geral, há uma falta, subutilização e sobreutilização de cuidados para as dores crónicas das costas na Alemanha.

A dor crónica é um evento multifactorial que pode ser explicado e tornado compreensível com uma abordagem biopsicossocial. Consequentemente, as abordagens terapêuticas devem também ter um carácter multimodal e uma orientação interdisciplinar e representam hoje o padrão de ouro na terapia da dor. O intercâmbio regular entre as disciplinas (medicina, psicoterapia, fisioterapia), a linguagem comum e a filosofia são aqui importantes para se poder transmitir um modelo apropriado da doença ao paciente e assim facilitar o tratamento das queixas a longo prazo, o que inclui necessariamente lidar com factores psicossociais que aumentam a dor.

Os objectivos globais da terapia interdisciplinar podem ser encontrados no quadro 2 [8].

Os objectivos da psicoterapia da dor [9,10] são, para além da educação de um modelo de doença, também o ensino de estratégias de assimilação para influenciar o sintoma (por exemplo, confrontando movimentos evitados, melhor equilíbrio entre repouso e actividade, técnicas de relaxamento, estratégias de distracção). Com o aumento da cronificação, o ensino de estratégias acomodatícias (por exemplo, uma maior flexibilidade no tratamento das queixas, a aceitação do sintoma e a limitação que o acompanha) representa um aspecto importante. Além disso, trata-se de melhorar o tratamento de factores que influenciam a dor, tais como a formação em competências de stress, lidar com o stress profissional e familiar e, por último mas não menos importante, lidar com possíveis traumas biográficos. Aproximadamente um terço dos pacientes sofre de perturbações comorbidas afectivas ou de ansiedade, que também devem ser tratadas para além da abordagem orientada para os sintomas.

Em seguida, alguns aspectos são explicados com mais detalhe:

Os pacientes com dores nas costas têm frequentemente um quadro clínico muito somático, o objectivo da educação é transmitir um modelo biopsicossocial da doença, a diferença entre dor aguda e crónica (processamento da dor, processos fisiológicos de sensibilização da dor, factores de manutenção) e estar bem informado sobre as suas próprias possibilidades de influência e também sobre os seus limites.

Com a ajuda do biofeedback, os sinais físicos podem ser reportados visualmente ou acusticamente. O biofeedback encontra uma grande aceitação – “aí podem ver a minha dor”. No caso de um modelo de dor de orientação somática, serve para melhorar a conformidade através da transmissão de um modelo biopsicossocial, é também utilizado para complementar e ilustrar o conteúdo da educação, e a capacidade de relaxar pode ser melhorada.

Técnicas de relaxamento como o relaxamento muscular progressivo ou mesmo imaginações são parte integrante da psicoterapia da dor e perseguem simultaneamente objectivos muito diferentes: estabilização muscular e vegetativa, distracção da dor, melhoria da percepção corporal e gestão do stress. Além disso, as técnicas de relaxamento são adequadas como ajuda para adormecer e permanecer a dormir, e são ensinadas estratégias apropriadas de higiene do sono.

Para reduzir o medo de movimentos, o paciente precisa da tranquilidade de um profissional médico e de uma explicação das suas descobertas somáticas (por exemplo, raio-X, ressonância magnética) a fim de se envolver na activação da terapia e exposição dos movimentos evitados. O “medo da dor” está associado ao medo da dor durante um movimento. O objectivo de enfrentar o temido stress é “reenquadrar” (mudar a crença de que o stress é prejudicial) e construir mais confiança no corpo sob stress. O tratamento conjunto por psicólogos e fisioterapeutas faz aqui muitas vezes sentido. O psicólogo guia o paciente através do movimento indutor de ansiedade, e o fisioterapeuta pode também ensinar estratégias úteis como alongamento ou afrouxamento após o stress.

Os pacientes muito descondicionados com uma generalização do comportamento evitador devem ser activados numa actividade graduada, de acordo com uma abordagem orientada para as quotas. A razão é uma medida de stress que regista, por exemplo, o tempo de stress, a frequência do movimento ou mesmo a distância percorrida a pé até que a dor se intensifique. Desta medida, são subtraídos 20% para determinar a primeira quota para a formação. Se o paciente suportar bem esta carga durante o treino, mesmo num dia mau, aumenta em 20% do valor inicial. A activação por quota segue, assim, uma abordagem contingente da dor, de modo a que a dor perca a sua função discriminatória no controlo do comportamento. Sem esta especificação de quotas, o paciente interromperia a carga devido à dor. As abordagens orientadas para as quotas são adequadas para além de lidarem com exigências de alto desempenho e “condutores internos” em pacientes com comportamento perseverante e ultrapassando limites físicos pessoais. Evitam-se tanto as situações de sub e sobre-desafio e elogia-se o paciente de acordo com os princípios do condicionamento operante para um comportamento “saudável” e funcional (acumulando tensões quotidianas que são significativas para ele, por exemplo, o lar, o trabalho, ir às compras, praticar desporto).

O objectivo de ensinar estratégias acomodatícias é conseguir uma maior flexibilidade no tratamento das queixas, reduzir a discrepância entre objectivos e desejos para as circunstâncias dadas, por exemplo baixando o nível de aspiração ou estabelecendo objectivos realistas, e possivelmente chegar a uma reavaliação da própria situação. As técnicas aqui utilizadas são principalmente as da terapia cognitiva comportamental. O papel dos próprios condutores internos e crenças básicas disfuncionais são identificados e questionados a fim de se poder construir novas atitudes internas mais apropriadas. O objectivo é desenvolver um comportamento mais flexível, adaptado e uma forma mais adaptativa de lidar com as exigências, independentemente da situação.

Com a ajuda da terapia de aceitação e compromisso, procura-se uma vida orientada para o valor e o desenvolvimento de uma nova perspectiva de vida. Trata-se de construir uma vontade de deixar as coisas como estão neste momento e voltar para outras áreas importantes da vida. No entanto, alguns pacientes põem toda a sua energia a “combater” o seu sintoma. A atenção é uma competência básica e uma base neste contexto e é, portanto, praticada tanto em exercícios formais (por exemplo, atenção respiratória, exame do corpo) como em exercícios informais na vida quotidiana.

Outros tópicos importantes são frequentemente o desenvolvimento de competências assertivas para melhor se distinguir das exigências dos colegas ou familiares e também como lidar com problemas e conflitos no local de trabalho para permitir um regresso ao trabalho.

Resumo

A dor crónica é um problema de saúde significativo. No contexto de uma compreensão biopsicossocial da dor crónica, a factores psicológicos e sociais é cada vez mais atribuída importância, para além dos aspectos físicos das queixas. Consequentemente, faz sentido não só oferecer uma terapia unimodal, puramente médica, mas também trabalhar de forma interdisciplinar com dores crónicas nas costas e incluir a psicoterapia e a fisioterapia em igual medida.

Mensagens Take-Home

Os factores psicossociais e de local de trabalho, para além dos aspectos iatrogénicos nos cuidados de saúde, contribuem significativamente para a cronificação e devem ser urgentemente considerados na terapia.
A psicoterapia da dor inclui uma abordagem orientada tanto para os sintomas como para os problemas.
A educação promove uma maior aceitação da própria doença, reduz os medos, apoia a luta contra a doença e, assim, aumenta também a adesão do paciente a uma terapia activa.
No caso de dores crónicas nas costas, faz sentido uma abordagem interdisciplinar envolvendo os campos da medicina, psicoterapia e fisioterapia.

Literatura:

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