As doenças pulmonares intersticiais são frequentemente encontradas pelos médicos de clínica geral na prática, especialmente nas suas formas iniciais. A diferenciação entre as várias formas não é muitas vezes óbvia à primeira vista e requer um diagnóstico preciso com anamnese. Um perito do Hospital Universitário de Basileia deu uma visão geral das pneumopatias intersticiais a serem consideradas.
A fibrose pulmonar é uma doença relativamente rara associada a uma compressão do parênquima pulmonar. Esta alteração leva a uma redução no volume pulmonar e a uma obstrução no consumo de oxigénio. Prognosticamente, a remodelação fibrótica do pulmão deve ser considerada desfavorável, declarou a Dra. Kathleen Jahn da Clínica de Pneumologia do Hospital Universitário de Basileia.
Fibrose pulmonar idiopática
A fibrose pulmonar idiopática tem um prognóstico muito desfavorável com um tempo médio de sobrevivência de 1,5 a 3 anos após o diagnóstico inicial. No entanto, pode haver cursos fulminantes, recaídas, mas também progressões comparativamente lentas.
Patofisiologicamente, estamos a lidar com uma reacção inflamatória em que as citocinas são libertadas e os produtos inflamatórios se acumulam. O stress oxidativo aumenta, levando a uma compactação da matriz extracelular. Os fibroblastos são activados e há uma desregulação das hormonas de crescimento no tecido pulmonar.
Na função pulmonar, isto apresenta-se como um encolhimento do pulmão. “Torna-se mais pequeno e mais firme e já não pode expandir-se também. Na prática clínica diária, vê-se que o tórax já não se pode mover tão bem na fibrose pulmonar avançada, existem restrições”, explicou o Dr. Jahn. A capacidade de um segundo (pico de fluxo) não tem necessariamente de ser restringida, mas o volume total encolhe globalmente e os pulmões já não conseguem encher completamente.
Bronquiolite respiratória (RB-ILD)
A RB-ILD é a mais inofensiva das pneumopatias intersticiais. Os pacientes têm normalmente um historial de tabagismo que tem sido persistente durante muitos anos (pelo menos um ano). 20 PY), e a maioria também não está a olhar para uma cessação prolongada da nicotina quando apresentam bronquiolite. Os sintomas não são específicos: tosse (produtiva e não produtiva) e dificuldade em respirar ao esforço, auscultatório geralmente rales. O CT mostra um padrão centrinodular (OL acentuado), pequenos nódulos (<5 mm) são encontrados em todo o parênquima pulmonar, alguns dos quais estão rodeados por vidro leitoso, pode haver um espessamento incipiente da parede brônquica. A remodelação fibrótica clássica é muito raramente observada na RB-ILD.
O padrão de ouro no diagnóstico é a broncoscopia com lavagem (BAL). Os macrófagos dos fumadores são os mais visíveis. Menos comuns e geralmente não necessárias são as biópsias transbrônquicas (TBB), que mostram depósitos de antracose bronquiolocêntrica e inflamação neutrófila. A terapia é relativamente simples: o primeiro passo é deixar de fumar. Dois terços dos casos mostram uma melhoria clínica se conseguirem atingir uma cessação tabágica consistente. A Prednisona (inicial 0,5 mg/kgKG) é raramente necessária e apenas em apresentação avançada.
Sarcoidose
A idade média de manifestação da sarcoidose situa-se entre os 20 e 60 anos. Também aqui, os sintomas não são específicos: tosse improdutiva, intolerância ao desempenho, dores no peito e febre estão entre eles, mas também constelações pouco claras de infecções. Menos frequentemente, pode também ocorrer perda de peso e fadiga.
As imagens (TAC do tórax) mostram linfadenopatia mediastinal a 50%, podem também ocorrer nódulos de vidro do leite, e em fases avançadas com inflamação crónica, destruição parenquimatosa e alterações fibróticas podem também ocorrer. Além disso, um PET-CT pode ser útil para detectar a linfadenopatia e para excluir diagnósticos diferenciais de natureza maligna. Nas fases iniciais, o diagnóstico só pode normalmente manifestar-se por espiroergometria. Sob stress, pode ser observada uma queda relevante de pO2, que pode ser um sinal precoce de sarcoidose.
A broncoscopia é novamente o padrão de ouro para confirmar o diagnóstico. Encontra-se uma linfocitose média (cerca de 20-30%) com um aumento do quociente CD4/CD8 >2 no BAL. Um alívio semelhante a um paralelepípedo indica inflamação granulomatosa (SH-Bx), e na remoção por biopsia (TBB) são encontrados granulomas produtivos e não casuísticos. A terapia é determinada individualmente, dependendo do envolvimento dos órgãos e da clínica:
pacientes assintomáticos e com marcadores preditivos negativos não necessitam de terapia.
As indicações para terapia são hipercalcemia/hipercalciúria, envolvimento oculto e restrições de difusão.
Normalmente, começa-se com uma monoterapia de prednisona 0,3-0,6 mg/kgKG (aprox. 20-40 mg/dia). Isto é explorado em incrementos de 5-10 mg a cada 2-4 semanas. A duração inicial da terapia deve ser de cerca de 3 a 6 meses. Se isto não levar à melhoria desejada, pode ser adicionada azatioprina ou micofenolato. Isto afecta sobretudo pacientes com diabetes tipo 2 ou osteoporose. Como sempre com a terapia com esteróides crónicos, também deve ser lembrado o estabelecimento de protecção gástrica (PPI) e a realização de profilaxia de pneumocystis (3×/semana), lembrou o perito. É também muito importante não adicionar cálcio na sarcoidose, pois isto leva à activação de macrófagos.
OP e COP
A pneumonia organizadora (OP) e a pneumonia organizadora criptogénica (COP) parecem completamente o mesmo na TC. Em caso de cirurgia, as causas clássicas infecciosas estão normalmente presentes. “Em contraste, apenas descrevemos como organizando criptogenicamente aquelas pneumonias que não têm um gatilho claro e que depois também são consideradas idiopáticas”, diz o Dr. Jahn.
Em OP e COP, há danos epiteliais alveolares e exsudação de fibrina no espaço alveolar. Os chamados infiltrados migratórios são típicos do COP. Terapêuticamente, a cirurgia pode normalmente ser realizada com um regime de vigia e espera estratégica se a limitação funcional for apenas ligeira. Prednisone (PDN) é novamente indicada para cursos mais severos. “Está a ver: A cortisona é uma droga milagrosa relativa em pneumopatias intersticiais”. No entanto, devido a uma taxa de recidiva de cerca de 30%, também aqui se deve bater lentamente.
Se houver uma recaída, começar de novo com doses mais elevadas de esteróides. Possíveis diagnósticos diferenciais em caso de recidivas frequentes apesar de uma boa resposta à terapia PDN estabelecida incluem uma síndrome de imunodeficiência, granulomatose com poliangite e outras doenças reumatológicas, tiroidite crónica, mas também doenças inflamatórias crónicas do intestino.
Pneumonite tóxica por drogas
No caso de pneumonite tóxica (Tab. 1) com vários estímulos, BAL é geralmente útil para confirmar o diagnóstico; TBB é raramente necessário. Terapêuticamente, é indicado parar o agente causador; dependendo da clínica, a terapia de PDN de apoio pode ser apropriada.
Fibrose pulmonar idiopática (IPF)
A maioria das pneumopatias intersticiais responde muito bem aos esteróides – IPF, por outro lado, é completamente resistente aos esteróides. No entanto, opções terapêuticas específicas estão disponíveis há alguns anos.
O IPF funciona frequentemente em famílias, especialmente se a pessoa afectada tem menos de 55 anos de idade. Mostra a imagem clássica de uma restrição, os volumes tornam-se mais pequenos, há padrões de hiperventilação. No laboratório, uma constelação reumática deve ser excluída como a doença subjacente. Quanto menos mudanças típicas puderem ser vistas nas imagens de TC, menos provável é a IPF, explicou o perito.
As duas substâncias activas pirfenidona e nintedanibe podem ser utilizadas para tratamento. Ambos têm efeitos anti-fibróticos, anti-proliferativos e anti-inflamatórios. Ambos têm sido testados em grandes estudos e estão no mercado há vários anos. Ambos reduzem o declínio do volume pulmonar. Mas: Não causam um processo que possa ser invertido – o que a fibrose está presente não pode ser reduzido novamente. Além disso, ambas as drogas são relativamente mal toleradas e causam desconforto abdominal, náuseas, diarreia e dispepsia, entre outras coisas. A pirfenidona causa uma fototoxicidade elevada – os doentes amantes do sol devem, portanto, ser ajustados ao nintedanib, de acordo com o conselho do Dr. Jahn. Nintedanib, contudo, leva a mais hepatopatias do outro lado. Também está contra-indicado quando se tomam anticoagulantes orais devido a um risco acrescido de hemorragia.
Mensagens Take-Home
- Avaliação precoce do sítio funcional e clarificação funcional em dispneia progressiva
- Anamnese abrangente no que diz respeito à familiaridade, toxinas de exposição, polimedicação
- Controlos apertados
- Muitas DPIs são resistentes aos esteróides e mostram uma boa resposta
- O IPF é um caso especial, uma vez que NÃO responde aos esteróides, mas a sua progressão pode ser atrasada com substâncias anti-proliferativas.
- O BAL permanece geralmente não específico.
- Diagnóstico por biopsia pulmonar (endoscópica ou cirúrgica) indicado
- Atenção aos efeitos secundários das drogas
Fonte:
- Jahn K: Doenças pulmonares intersticiais comuns – diagnóstico e terapia. FomF Update Refresher General Internal Medicine, 25.1.2022 (virtual)
PRÁTICA DO GP 2022; 17(5): 43-44
InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2022; 4(2): 38-39
