COVID-19 risco – ou também oportunidade?

Em 2015, a OMS estabeleceu o objectivo de eliminar a tuberculose até 2035. Já os marcos até 2020 – incluindo uma redução de 35% na mortalidade e 0% nos custos catastróficos para as famílias afectadas pela doença – só poderiam, na melhor das hipóteses, ser atingidos pela metade até 2019. Com o início da pandemia de corona, o objectivo tornou-se ainda mais distante. Mas a nova atenção geral resultante para as doenças infecciosas também oferece oportunidades para a luta contra a tuberculose.

O SARS-CoV-2 causou 170 milhões de novos casos e 3,5 milhões de mortes em todo o mundo nos últimos um ano e meio. Em comparação, a tuberculose (TB) foi responsável por 10 milhões de novos casos e 1,4 milhões de mortes em 2019. Estas são provavelmente as duas doenças infecciosas mais relevantes, ou pelo menos as mais mortíferas neste momento, como o Dr. Ralf Otto-Knapp, especialista em medicina interna, pneumologia e infectologia, Centro de Cuidados Médicos do Helios Klinikum Emil von Behring, Berlim (D), nos recordou a título de introdução. Enquanto a mortalidade por TB está concentrada na África Central e Austral e, portanto, nas regiões mais pobres do mundo, o coronavírus também afecta regiões com maiores recursos, tais como a Europa Ocidental e a América do Norte.

Em contraste com o coronavírus, a mortalidade da tuberculose está largamente distribuída uniformemente por todos os grupos etários, com um foco no máximo entre os pacientes do sexo masculino entre os 15 e 34 anos de idade. No entanto, nas regiões pobres em recursos naturais, estas são frequentemente as pessoas responsáveis pelo sustento de uma família de várias pessoas.

Recursos partilhados em tempos pandémicos

Em tempos de pandemia, os recursos têm de ser partilhados nos cuidados de saúde. Com o início da pandemia de corona, isto foi principalmente à custa das estruturas de tratamento da tuberculose: do lado do fornecedor, foram utilizados diagnósticos para a SRA-CoV-2, o pessoal foi retirado, os recursos financeiros foram cortados. Tudo isto dificultou a descoberta de um caso de tuberculose. Isto era particularmente evidente nos países de alta incidência da Índia, Indonésia, Filipinas e África do Sul. Para os doentes, isto resultou em visitas mais difíceis ao médico devido a bloqueios e outras restrições, os tratamentos devem ter lugar em casa – o que isto significa para o controlo da infecção ainda não foi esclarecido. As consequências económicas também não devem passar despercebidas, que por sua vez afectam sobretudo a população mais pobre.

Um inquérito do Comité Central Alemão de Combate à Tuberculose (DZK) mostrou que cerca de um quarto de todos os gabinetes de saúde alemães inquiridos tiveram limitações nos exames ambientais, no aconselhamento sobre tuberculose e também nos diagnósticos e cuidados. Isto diz respeito principalmente à descoberta activa de casos, que representa cerca de 12% dos casos de tuberculose na Alemanha. Não existem dados da Alemanha sobre a descoberta de casos passivos, mas um estudo italiano do Instituto Nacional de Doenças Infecciosas de Roma viu 43% menos casos na comparação de 2019 vs. 2020 e, sobretudo, um atraso de diagnóstico do lado do paciente de 75 dias (2020) em comparação com 30 dias (2019). “São mais 45 dias para que outros fiquem infectados e também para casos mais graves, o que também foi demonstrado radiologicamente pela pontuação Timika neste estudo”, disse o Dr. Otto-Knapp.

Globalmente, os números de casos na Alemanha já estavam a diminuir em 2019, e espera-se um novo declínio para 2020. As razões apresentadas pelo Instituto Robert Koch para tal são, por um lado, a menor migração (laboral) de países de alta prevalência, mas também o sub-diagnóstico e a subnotificação.

Idade na COVID-19 mais significativa do que a doença da tuberculose

No que diz respeito à mortalidade de doentes com tuberculose por COVID-19, existem principalmente estudos de países de alta prevalência; a maior recolha de dados até à data vem da África do Sul, com mais de 15.000 doentes no sistema de saúde pública. Aí, foi observada uma taxa de risco (aHR, 95% CI 1,81-4,04) de 2,7 para mortalidade durante a doença de tuberculose e 1,51 (95% CI 1,18-1,93) após a doença. Nas Filipinas, o quadro era semelhante (HR 2,17 durante a doença da tuberculose). “Claro que ambos são sistemas de saúde que são difíceis de comparar com as condições na Europa Central”, observou o perito.

Há poucos dados de países de baixa incidência até agora. Uma análise da Global Tuberculosis Network (GTN) mostrou em 26 centros – principalmente em países de baixa incidência (incluindo Bélgica, França, Rússia, Espanha, Suíça, Itália) – que a taxa de mortalidade de 10,6% era, no entanto, significativamente superior à média, embora a coorte fosse relativamente pequena (n=69) e heterogénea. Os autores discutem a idade como um factor de risco relevante, que parece ser mais significativo do que a tuberculose per se neste estudo [1].

A perspectiva de dados mais sólidos num futuro próximo é especialmente promissora no que diz respeito ao subcontinente indiano, visto que mais de um quarto de todos os casos de tuberculose ocorrem aqui todos os anos e a Índia é também considerada um hotspot da COVID 19. “Um grande número de pacientes co-infectados pode certamente ser esperado aqui”.

Vacinar doentes com tuberculose contra a COVID-19?

Quais poderiam ser as razões por detrás dos cursos presumivelmente mais graves da COVID-19 em doentes com tuberculose? As causas imunológicas em particular são discutidas: uma desregulação comum na resposta imunitária, especialmente nos perfis polifuncionais das células CD4. Isto poderia criar um risco duplo de co-infecção, resultando num curso COVID-19 pior e na progressão da tuberculose.

Ainda não existem dados de estudo sobre o tema da tuberculose e da vacinação COVID-19. Um painel de peritos publicou as seguintes recomendações no website do DZK:

• As contra-indicações para a vacinação não são conhecidas.
• No entanto, em caso de sintomas agudos ou efeitos secundários da terapia da tuberculose, deve-se pensar em adiar a data de vacinação.
• Não existe actualmente uma definição de prioridades para os doentes com tuberculose, pelo que a decisão individual é deixada aos médicos que os tratam se querem dar prioridade aos seus doentes com tuberculose.

Outra questão que está actualmente a ser intensamente discutida na literatura internacional é se a vacinação contra a tuberculose (BCG) pode ajudar contra cursos graves de infecções por coronavírus. Estudos epidemiológicos e retrospectivos sugerem uma eficácia a este respeito, especialmente porque são conhecidos efeitos protectores heterólogos contra outras infecções virais e, em parte, também bacterianas. Contudo, a eficácia da vacina BCG contra o coronavírus não está de modo algum comprovada, esclareceu o Dr. Otto-Knapp. Do lado contrário, acrescentou, já existe um grande número de vacinas COVID-19 com bom desempenho e muitas mais em desenvolvimento, enquanto a vacina BCG é escassa em todo o mundo e uma maior escassez poderia contribuir para a mortalidade infantil.

O Dr. Otto-Knapp salientou, portanto, em resumo, que é imperativo elevar novamente as prioridades da tuberculose a nível mundial. “Os recursos que foram utilizados para combater a pandemia do coronavírus eram certamente necessários, mas agora temos de ver que não há danos maiores causados por outras doenças”. E mesmo que o tratamento de pacientes com TB seja mais difícil a nível internacional neste momento, as oportunidades apresentadas pela pandemia de coronavírus devem definitivamente ser aproveitadas: Foram criadas estruturas internacionais de investigação que também podem ser utilizadas para a investigação da tuberculose, há uma maior atenção política para as doenças infecciosas e na população há uma maior atenção para a protecção contra infecções, por exemplo, para o uso de máscaras e a higiene da tosse. Existem também sinergias no diagnóstico e cuidados que devem ser utilizadas.

Mensagens Take-Home

• A pandemia de coronavírus garante um diagnóstico tardio e, assim, uma maior propagação e o avanço da doença da tuberculose, que é mais difícil de tratar.
• Assume-se um risco acrescido de mortalidade por tuberculose COVID-19, possivelmente também para a progressão da infecção por tuberculose latente. No entanto, a base de dados para esta suposição é relativamente fraca e provém principalmente de países de alta prevalência.
• No caso de danos secundários causados pela tuberculose, o risco devido à doença secundária deve ser tido em conta.
• Importante: a continuação consistente da terapia da tuberculose a todos os níveis de cuidados.

Fonte: Palestra “COVID-19 e tuberculose – riscos e oportunidades” na sessão “Tuberculose e outras micobactérias – novas recomendações e desenvolvimentos”. 61º Congresso da Sociedade Alemã de Pneumologia e Medicina Respiratória e.V., 4.6.2021.

Congresso: DGP 2021 digital

Literatura:

1. Motta I, et al: Tuberculose, COVID-19 e migrantes: Análise preliminar das mortes ocorridas em 69 pacientes de duas coortes. Pneumologia 2020; 26 (4): 233-240; doi: 10.1016/j.pulmoe.2020.05.002.

InFo PNEUMOLOGY & ALLERGOLOGY 2021; 3(3): 24-25 (publicado 16.9.21, antes da impressão).