Cuidado com os dedos

As síndromes antissintetase são um subgrupo das miopatias inflamatórias idiopáticas e são responsáveis por cerca de 35-40% dos casos aqui. No entanto, se detectado a tempo, o prognóstico a longo prazo para as pessoas afectadas é relativamente bom. Um perito explicou quais os sintomas a ter em conta e quais são as opções terapêuticas.

As síndromes antissintetase (ASD) são doenças raras com uma prevalência de 1,5-9/100.000 e uma incidência de 1,25 -2,5/1 milhões. A idade média de aparecimento situa-se entre 48 e 55 anos, com uma ampla variação na primeira manifestação (de 20 a 80 anos). As mulheres são afectadas com mais frequência do que os homens.

A doença é definida pela presença serológica de um anticorpo antissintetase e clinicamente por uma combinação de pelo menos um dos três sintomas principais miosite, ILD ou artrite, explicou a Dra. Jutta Bauhammer, Baden-Baden (D). Além disso, podem ocorrer sintomas secundários tais como febre, síndrome de Raynaud ou sinais cutâneos tais como as chamadas mãos do mecânico (Fig. 1) . No início da doença, muitas vezes apenas alguns destes sintomas dos órgãos estão presentes ao mesmo tempo. Uma tríade completa de miosite, envolvimento pulmonar e artrite é mais comum na síndrome de Jo-1, onde está presente em apenas 20% das primeiras manifestações. No curso seguinte, cerca de 50% são então afectados, o seguimento é no máximo. 16 anos.

Diagnósticos laboratoriais

Em laboratório-químico, são conhecidos 11 anticorpos antissintetase (ASS-Ak), mas até agora apenas 8 destes foram atribuídos ao quadro clínico de uma síndrome de antissintetase (Tab. 1). Os antigénios alvo são os aminoáctil-tRNA sintéticos, e dependendo de qual representa exactamente o antigénio, existem diferentes anticorpos. Estas sínteses são enzimas no citoplasma que estão envolvidas na tradução, catalisam a ligação de um aminoácido ao seu tRNA específico. Geralmente, existe apenas um ASS-Ak por paciente, eles são mutuamente exclusivos. A ocorrência simultânea de vários ASS-Ak é considerada uma raridade. O ASS-Ak mais comum em doentes caucasianos é o anticorpo anti-Jo-1, que está presente em 50-80% dos indivíduos afectados e é dirigido contra a histidyl-tRNA sintetase. Neste Ak, é mais comum ver uma síndrome antissintetase completa (ou seja, os três sintomas principais estão presentes com envolvimento muscular, pulmonar e articular) com miosite frequentemente grave e em muitos casos um envolvimento articular mais grave com artrite manifesta.

Participações em órgãos

A miosite está presente em 75-80% dos casos de Jo-1-Ak, e em cerca de 60% dos casos de outros anticorpos (onde o pulmão é frequentemente o órgão principal). Clinicamente, o quadro é frequentemente de polimiosite, mais raramente de dermatomiosite, e a miocardite concomitante é observada em 3-4% dos doentes. A histologia mostra tipicamente uma inflamação dominante do tecido conjuntivo perimisial com um infiltrado de abundantes macrófagos CD68-positivos como marcador (“miosite dominada por macrófagos”), pode ocorrer necrose perifascicular, a densidade capilar é normalmente sem precedentes. Há também relatos de casos individuais de miosite necrotizante.

O envolvimento conjunto ocorre em 70% de Jo-1-Ak, e cerca de 50% de não-Jo-1-Ak. Para os anticorpos Jo-1, representa a primeira manifestação de órgão isolado em 20-35%. É principalmente poliarticular-simétrica (70%), também com envolvimento das pequenas e médias articulações, mais raramente oligoarticulares (30%). Alguns pacientes têm também artralgia inflamatória primária. Em contraste com a artrite reumatóide (AR), estes pacientes têm a síndrome de Raynaud com muito mais frequência (30-50%, os pacientes com AR aproximadamente 10%). “Agora torna-se ainda mais insidioso”, avisou o Dr. Bauhammer: em casos raros, os doentes com síndrome antissintetase também podem ter anticorpos anti-CCP positivos, que na realidade são classificados como muito específicos para a AR. Num estudo francês, este foi o caso em 6-9%. Quando os pacientes com artrite isolada eram examinados, tinham uma serologia de AR positiva em até 30% (ACPA em 28%). Estes doentes têm um envolvimento a 100% das articulações, muito possivelmente com erosões.

Os pulmões são um dos órgãos que determinam o prognóstico. O envolvimento pulmonar ocorre sob a forma de doença pulmonar intersticial (DPI), ou seja, alveolite ou fibrose, em 60-80% com anticorpos Jo-1, mais frequentemente (>80%) em doentes com não-Jo-1-Ak. Pode ser clinicamente aguda (10-30%) com início (per)agudo, progressão rápida com possível deterioração dentro de poucos dias ao ponto de requerer cuidados intensivos ou ventilação, febre frequente e por vezes insuficiência respiratória aguda. 40-50% dos casos são crónicos, com um início insidioso e uma progressão lenta até ao desenvolvimento de dispneia de alívio, tosse irritável e função pulmonar reduzida. 20-25% dos pacientes são assintomáticos e só têm anomalias nas leituras ou nos resultados da TAC. Se as pessoas afectadas sobreviverem à fase aguda, o prognóstico a longo prazo é o mesmo para as três formas de progressão. Não se deve esquecer que a hipertensão pulmonar (PH) também pode ocorrer em síndromes de antissintetase. Isto ocorre em quase 10% dos casos com uma PH Jo-1-Ak e em até 20% dos doentes com uma PH não Jo-1-Ak e pode também ser independente da própria ILD, por exemplo como PH “desproporcional”, por vezes também como PH primária.

A latência do diagnóstico de PH em comparação com o diagnóstico inicial de síndrome antissintetase é muito elevada. Em alguns casos, o diagnóstico só foi feito quando o PH já estava muito avançado. Segundo o Dr. Bauhammer, isto pode dever-se principalmente ao facto de os profissionais pensarem demasiado tarde na possibilidade de hipertensão pulmonar. Consequentemente, o prognóstico é pobre quando ocorre PH. A taxa de sobrevivência de 3 anos aqui é de apenas 58%. Em comparação com pacientes sem PH, aqueles com hipertensão pulmonar diminuíram acentuadamente DLco/FVC e são mais propensos a ter Raynaud e microscopia capilar anormal.

Os sinais cutâneos nas síndromes antissintetase são as chamadas mãos do mecânico ou – quando os sinais ocorrem nos pés – os “pés dos caminhantes” (Fig. 2) . Cerca de um terço dos doentes são afectados. Caracterizam-se por hiperqueratose e eritema não-prítico, especialmente no lado radial-palmar dos dedos e das palmas das mãos. Existem frequentemente associações com ILD (grave). As lesões cutâneas regridem sob terapia sistémica, a terapia local específica quase nunca é necessária.

Os sintomas secundários da ASA, ou seja, Raynaud ou febre, estão presentes em 30-40% dos pacientes cada um. A síndrome de Raynaud não é geralmente tão grave como a esclerodermia, mas há relatos de casos de úlceras digitais e mesmo de isquemia digital aguda grave. A febre é mais comum em doentes que têm um envolvimento pulmonar agudo. O perito também relatou um estudo que avaliou uma nova ocorrência de Raynaud, mãos de mecânico ou febre no decurso da doença como um prenúncio de uma recaída aguda e/ou uma nova manifestação de órgãos (risco 4 vezes maior com Jo-1-Ak).

Terapia

A terapia depende fortemente do envolvimento dos órgãos, ou seja, os imunossupressores e esteróides são seleccionados de acordo com qual órgão é afectado e com que severidade. Consequentemente, existe também uma vasta gama de medicamentos que podem ser utilizados. Na doença pulmonar intersticial, que é um órgão prognóstico importante, os inibidores da calcineurina em particular demonstraram ser muito eficazes, e dependendo da gravidade, ciclofosfamida ou rituximab. Há também relatos de casos de boa resposta a imunoglobulinas MMF ou IV, embora os dados sobre estas últimas ainda sejam muito escassos nos casos de envolvimento pulmonar. Os inibidores de TNF-alfa têm sido utilizados no envolvimento conjunto, mas a miosite e a doença pulmonar intersticial podem agravar-se sob elas (progressão em ≥33%). Desde 2020, existe uma nova opção na Alemanha de utilizar o nintedanib para a fibrose pulmonar progressiva, que tem sido aprovada para a esclerose sistémica com envolvimento pulmonar desde Março e para a fibrose pulmonar crónica, outras doenças pulmonares intersticiais progressivas desde Julho e, portanto, potencialmente também para os doentes com antissintetase. De acordo com o conselho do Dr. Bauhammer, uma boa terapia de acompanhamento (ginástica respiratória, fisioterapia) deve ser sempre tida em conta.

Previsão

O curso da miosite é geralmente considerado mais suave em comparação, por exemplo, com o curso da miosite com anticorpos de SRP. Os pacientes com envolvimento pulmonar têm geralmente uma mortalidade mais elevada do que os pacientes sem envolvimento pulmonar. Os indivíduos afectados com envolvimento pulmonar numa CIA – mesmo que se desenvolva fibrose – têm uma sobrevida significativamente melhor em comparação com pacientes com fibrose pulmonar idiopática, mesmo com um padrão UIP em imagem ou histologia.

Mensagens Take-Home

Lembre-se que o paciente pode ter ASA, muitas vezes mono/oligosintomática.
Indicativo de ASA na artrite isolada: síndrome de Raynaud, anti-Ro52-Ak e/ou mãos/pés de mecânico, entre outros.
Novo aparecimento de Raynaud, sinais de pele, febre podem prever uma recaída ou uma nova manifestação de órgãos
Escolha da imunossupressão em função do envolvimento dos órgãos, comprovado na DPI: Inibidores de calcineurina, RIX
Não esquecer o rastreio de PH
Previsão relativamente boa

– FomF Rheuma Nephro Refresher (online), 29-31.10.2020

Fonte: