A onda de prescrições de opiáceos nos EUA, mas também na Suíça, tem consequências problemáticas. Entre outras coisas, os preparativos podem ser altamente viciantes. Então como é hoje o uso responsável de medicamentos altamente potentes?
Se os opiáceos forem utilizados em situações de dor aguda, têm efeitos secundários tais como náuseas, vómitos, sedação, depressão respiratória, obstipação, etc. A longo prazo, ou seja, em dores crónicas, são geralmente bem toleradas, mas só são consideradas como uma opção de tratamento em cerca de metade dos doentes e apenas em doses baixas. Isto deve-se a possíveis efeitos secundários a longo prazo, tais como o desenvolvimento de tolerância ou hipogonadismo (especialmente relevante em doentes jovens) e sobretudo – como se tornou claro nos últimos anos – o problema da dependência quando utilizada incorrectamente.
Como lembrete, a heroína, que é conhecida por ser altamente viciante, é um forte opiáceo analgésico. Não é, portanto, surpreendente que outros opiáceos do campo médico – especialmente se são de acção curta e atracam muito rapidamente para os receptores – também tragam consigo um elevado potencial de dependência. Na América, a oxicodona em particular era perigosa, pois era muito fácil de morder (entretanto, a empresa mudou a estrutura da pastilha para uma forma semelhante a um gel), o que levou a um efeito abrupto. O mesmo se aplica às gotas de opiáceos. O efeito é parcialmente comparável a uma injecção (de heroína). Nos EUA, onde tais preparações tinham sido prescritas livremente durante anos, o problema tornou-se cada vez mais evidente: Os “Oxys” estavam subitamente disponíveis em todo o lado, eram esmagados e cheirados (“enxaguados”), os utilizadores mudavam de médico à vontade para obter receitas facilmente, ou até mudavam para heroína (porque é mais barata). Uma vez estabelecida uma dosagem elevada, o vício – impulsionado pela ausência de dor, um efeito de recompensa extraordinariamente forte e uma alta abrangente – era já tão central que dificilmente se poderia pensar numa redução da dosagem ou numa descontinuação.
E a Suíça?
Agora, poder-se-ia pensar que o problema é um problema “caseiro” americano. De facto, a Suíça não é comparável com a situação americana. No entanto, o rápido desenvolvimento do consumo de opiáceos neste país desde os anos 80 e 90 merece atenção. A Suíça é um dos dez países com o maior consumo de opiáceos, um em cada cinco pacientes com dor sob terapia medicamentosa é tratado com um opiáceo. O que é que o aumento tem a ver com isso?
A extensão da indicação a doentes não tomadores há 25 anos, bem como a velha doutrina de que a ausência de dor é um direito humano ou um dever médico (palavra-chave: “hospital sem dor”) e os opiáceos devem ser aumentados até que a dor seja tratada, certamente contribuiu para isso. Assumiu-se que os opiáceos eram em grande parte inofensivos e que os aumentos de dose eram, portanto, não problemáticos e que havia apenas um risco de dependência mínima, se é que havia algum. A educação dos pacientes deixou muito a desejar, os opiáceos não eram um “último recurso”, mas foram superpromocionados pela indústria farmacêutica aos médicos e à população. Os pacientes com dores pós-operatórias vieram de hospitais com doses elevadas, e após a alta não houve qualquer afunilamento; pelo contrário, houve frequentemente até uma escalada da dose. Além disso, há uma falta de alternativas de drogas não problemáticas e boas para uso a longo prazo.
As consequências da terapia generalizada com doses elevadas de opiáceos foram um aumento do risco de mortalidade (confirmado nos EUA), um efeito insuficiente, uma preocupação crescente com os efeitos secundários desfavoráveis a longo prazo e a impossibilidade de reduzir novamente a dose (doentes desmotivados ou já viciados: “tudo o resto é inútil”). Além disso, faltava agora a “fase 4”, não houve mais nenhuma fase de escalonamento. Os pacientes tinham há muito deixado de tomar os analgésicos opióides (apenas) para o alívio da dor. Alguns não poderiam sequer começar o dia sem a energia e o alto da medicação.
Princípios
Os sinais de alerta de dependência opiácea podem ser:
- Dificuldades no ambiente privado ou de trabalho
- Marcações faltantes
- Prescrições de diferentes médicos
- Perder receitas
- Diminuição do efeito analgésico
- Comportamento agressivo (“Vocês não compreendem de todo a minha dor”)
- Aumento de dose independente
- Preferência por opiáceos de acção curta
- Mudanças frequentes de médico
- Teste de urina positivo para outras substâncias.
“Portanto, não deixe que chegue a isso em primeiro lugar”, o orador avisou a audiência. “Ter muito cuidado com as formas de acção curta ou parenterais (reservadas aos pacientes com tumores, mas extremamente importantes aqui). O mesmo se aplica a comorbidades psiquiátricas, tais como distúrbios de personalidade limítrofes. Definir regras claras para pacientes com um risco médio a alto de dependência, explicá-los cuidadosamente, acordar um limite de dose superior e objectivos terapêuticos. Monitorizar estas consistentemente, dar prescrições limitadas (e/ou dispensação supervisionada), favorecer formulações potenciais de menor dependência e fracas em relação a opiáceos fortes, rodar em doses baixas. O apoio psicológico paralelo pode ser útil”. Em última análise, o objectivo da redução da dor em pacientes sem tumores é devolvê-los à actividade. Caso contrário, perdem músculos, caem e sofrem toda uma cascata de consequências (tais como fracturas, etc.). Visão geral 1 resume novamente os princípios da terapia com opiáceos.
As formas de curta duração (de preferência preparações com galénicos retardados), uma entrega “descontrolada” ou “acrítica” ou aumento da dose e, claro, o desenvolvimento de tolerância a longo prazo (rotação, interrupção entretanto, etc. ajuda) devem ser evitados.
Intervenções com pessoas já viciadas
Trocar pacientes que já apresentam sintomas de dependência de opiáceos com receita médica é muito difícil. No caso de comportamento de dependência conspícua, pode ser tentada uma redução gradual da dose, mas com altas taxas de recaídas. É possível que a terapia concomitante possa ser útil (por exemplo, a administração de clonidina). A rotação e substituição de opiáceos também são concebíveis. A buprenorfina, por exemplo, ocupa 95% dos receptores opióides na dose de 16 mg e tem um forte efeito analgésico (não aprovado para a gestão da dor), bem como um “efeito de tecto” na depressão respiratória.
Finalmente, deve ser mencionado que se aplicam regras diferentes para a terapia da dor paliativa do que para a dor benigna. O quadro 1 mostra uma comparação.
Fonte: VZI Symposium, 25 de Janeiro de 2018, Zurique
PRÁTICA DO GP 2018; 13(2): 34-36
