A paisagem terapêutica no campo da dermatite atópica está a mudar. O espectro de biólogos e inibidores JAK expandiu-se. Os dados do estudo atestam a elevada eficácia de toda a terapêutica sistémica moderna actualmente disponível. As diferenças mais significativas dizem respeito aos respectivos perfis de efeitos secundários e manuseamento.
De acordo com o entendimento actual da doença, a dermatite atópica é uma doença sistémica com uma etiologia multifactorial que inclui componentes epidérmicos e imunológicos, explicou o Dr. Peter Radny, dermatologista em clínica privada e chefe do Derma-Study-Center em Friedrichshafen [1]. Embora existam cursos muito diferentes da doença, os pacientes com neurodermatite têm uma coisa em comum: “A comichão é muito stressante para os pacientes”, sublinha o dermatologista [1].
Educação dos pacientes: comunicar o modelo explicativo
Muitas vezes, a comichão leva a perturbações do sono, que resultam em dificuldades de concentração e redução do desempenho durante o dia. O ciclo de coceira e as lesões de arranhões que a acompanham também levam a que os irritantes penetrem mais facilmente na pele. Para além de sintomas como xerose e eczema, pode desenvolver-se uma infecção secundária bacteriana ou micotica. Comunicar aos doentes que a dermatite atópica pode ser explicada por uma interacção de predisposição genética, os factores desencadeantes e desencadeantes podem ser uma tarefa difícil em alguns casos. “É preciso conhecer os pacientes onde eles estão”, resume o dermatologista [1]. Isto também significa abordar os modelos explicativos subjectivos dos pacientes. A paciência e a compreensão são factores que promovem a aderência. O facto de uma desregulação do sistema imunitário estar envolvida numa dermatite atópica é demonstrado, por exemplo, pelo facto de terem sido detectadas concentrações crescentes de citocinas pró-inflamatórias tanto em pele lesional como não lesional de pacientes com neurodermatite [2].
Terapia anti-inflamatória: avaliação regular do curso
O esquema de step therapy ancorado na directriz ainda é válido, disse o orador, embora a directriz seja continuamente revista para integrar as substâncias activas recentemente aprovadas [1,3]. Embora o eczema ligeiro possa geralmente ser controlado por terapia local anti-inflamatória (preparados tópicos de cortisona ou inibidores de calcineurina), a terapia sistémica deve ser considerada o mais tardar para a fase 3 ou 4 de gravidade [1]. Em particular, a dermatite atópica moderada ou grave insuficientemente controlada pode prejudicar significativamente a qualidade de vida das pessoas afectadas. A terapia sistémica anti-inflamatória pode interromper a cascata inflamatória característica, resultando frequentemente em alívio significativo dos sintomas. A fim de avaliar o curso da terapia nas fases agudas ou na fase de estabilização e manutenção sob tratamento sistémico, o docente recomenda a utilização do “Neurodermatitis Evaluation Test Tool” (NETT), um questionário significativo e praticável [4]. “Isto leva apenas 1-2 minutos e documenta que tudo foi considerado durante a terapia”, explica o orador [1]. Entre outras coisas, a gravidade e os efeitos da terapia são registados após um determinado período de tratamento (por exemplo, após 4-6 semanas).
Biológicos visam alvos extra-celulares
Uma terapia sistémica eficaz e bem tolerada pode melhorar significativamente o funcionamento e o bem-estar dos pacientes. “Dupilumab foi o primeiro anticorpo a ser aprovado e aquele com que temos vindo a trabalhar nesta indicação há mais tempo até agora”, diz o Dr. Radny [1]. Consequentemente, a maior parte dos dados e experiência estão actualmente disponíveis sobre esta biologia, que visa a cadeia alfa do receptor IL-4 tipo I e do receptor IL4/IL13 tipo II, bloqueando assim a acção de duas citocinas chave da inflamação atópica [3]. Dupilumab foi aprovado para a indicação neurodermatite na Alemanha para adultos desde 2017 e para adolescentes com 12 anos de idade ou mais desde 2019. Isto foi seguido em 2021 pela aprovação do tralokinumab anticorpo anti-IL-13. Ambos os produtos biológicos são administrados como injecções. O rastreio da tuberculose não é necessário e a vacinação com vacinas inactivadas ou inactivadas é possível. Os efeitos secundários mais comuns das duas biologias são conjuntivite e blefarite, embora estas ocorram comparativamente menos frequentemente com tralokinumab. Para pacientes que mostram uma boa resposta mas têm conjuntivite que persiste apesar dos cuidados com a margem da pálpebra, gotas oftalmológicas e filme substituto da lágrima hialurónica, o orador recomenda considerar a ciclosporina A 1% como um tratamento intervalado. O pré-requisito é que os pacientes estejam motivados e em conformidade. “Ciclosporin colírio pode ser uma solução realmente boa”, sublinha o dermatologista [1].
Os inibidores JAK interferem com a via de sinalização intracelular
Os inibidores de Janus kinase (JAK-i) têm um mecanismo de acção ligeiramente diferente dos biólogos. Isto porque induzem os seus efeitos anti-inflamatórios, influenciando a via intracelular JAK-STAT. O rápido início da acção desta classe de compostos pode ser benéfico para pacientes em certas situações, tais como pacientes com uma recaída aguda que têm um evento importante a ocorrer em breve [1]. A utilização de um JAK-i também pode ser preferível em pacientes que preferem a terapia oral ao tratamento por injecção. No entanto, são necessários mais testes laboratoriais antes e durante a terapia com JAK-i do que com biólogos. A profilaxia obrigatória da infecção inclui o diagnóstico de exclusão da TB e a verificação do estado de vacinação contra a hepatite. Possíveis efeitos secundários de JAK-i são nasofaringite, infecções das vias respiratórias superiores, dores de cabeça e herpes simplex. Conjuntivite e blefarite, por outro lado, são raras [5].
Agentes sistémicos em fase de preparação – “em breve”?
Os biólogos actualmente aprovados e JAK-i apresentam todos índices de resposta muito bons. Ao decidir qual o fármaco de terapia sistémica a utilizar, o factor mais importante deve ser o que melhor se adapta ao paciente, sublinha o Dr. Radny [1]. No entanto, na realidade, há pacientes que não conseguem um resultado terapêutico satisfatório, apesar de tudo ser tentado. O arsenal de tratamento poderá em breve ser expandido para incluir mais terapêutica sistémica. Para além do lebrikizumab anticorpo anti-IL-13, o nemolizumab anticorpo monoclonal dirigido contra a IL-31 também se encontra em fases avançadas de desenvolvimento clínico. E em JAK-i, dois agentes aplicados topicamente estão em ensaios clínicos de fase III: os dados tanto sobre ruxolitinibe (anti-JAK-1/2) como sobre delgocitinibe (anti-JAK-1/2) são promissores. Além disso, é possível aguardar com expectativa os resultados de outros estudos sobre o etrasimod, um modulador de receptores S1P, para o qual estão actualmente disponíveis dados de um estudo de fase IIa [1].
Congresso: Bodensee Dermaconsil
Literatura:
- “Current developments in atopic dermatitis”, Dr. med. Peter Radny, Bodenseer Dermakonsil, 22.10.2022
- Brunner PM, Guttman-Yassky E, Leung DY: A imunologia da dermatite atópica e a sua reversibilidade com terapias de largo espectro e orientadas. J Allergy Clin Immunol 2017; 139(4S): S65-S76.
- Actualização da terapia do sistema para dermatite atópica para a dermatite atópica, fase de desenvolvimento: S2k – 2020. Número de registo AWMF: 013-027. www.awmf.org,(último acesso 25.10.2022)
- Kurzen H, et al: Atopic dermatitis – A practical treatment path. www.prof-kurzen.de/upload/59487095-Kurzen-et-al.-AD-Behandlungspfad-2020…,(último acesso 25.10.2020).
- Simpson EL, et al: Baricitinib em doentes com dermatite atópica moderada a grave e resposta inadequada aos corticosteróides tópicos: resultados de dois ensaios de monoterapia fase III aleatorizados. Br J Dermatol 2020; 183(2): 242-255.
- Informação sobre drogas, www.swissmedicinfo.ch,(último acesso 25.10.2022)
