A hematologia abrange um amplo espetro de indicações com padrões de doença muito heterogéneos. Por conseguinte, está a ser realizada uma investigação intensiva para proporcionar aos doentes uma terapia eficaz. As doenças mais raras são analisadas da mesma forma que os efeitos mais comuns. O objetivo é o mesmo para todos os focos de investigação: sobrevivência a longo prazo com uma boa qualidade de vida.
A leucemia mieloide aguda (LMA) é uma doença clonal das células estaminais e progenitoras hematopoiéticas (HSPC) que conduz a uma expansão das células progenitoras indiferenciadas. O desenvolvimento e a progressão da doença são impulsionados pelas células estaminais da leucemia (LSCs). À semelhança das HSPCs, as LSCs interagem no microambiente da medula óssea (BM) com diferentes tipos de células, incluindo células estromais da BM, células endoteliais e também células imunitárias. No entanto, as LSC evitam eficazmente a eliminação pelo sistema imunitário através da expressão de moléculas inibidoras do sistema imunitário ou da regulação negativa de importantes vias de reconhecimento imunológico. Recentemente, foi documentado que as células T CD8+ que se infiltram na medula óssea em doentes com LMA apresentam uma expressão genética suprimida e a sua função está comprometida. Embora as células T CD4+ desempenhem um papel fundamental na regulação do sistema imunitário adaptativo, o seu papel funcional e a sinalização associada em doentes com leucemia são pouco conhecidos. O objetivo de um estudo foi caraterizar as células T CD4+ que se infiltram no BM e investigar a sua interação com as LSC e as células T CD8+ [1]. Foi analisado o transcriptoma de populações precisamente definidas de LSCs/HSCs e células progenitoras, bem como de células imunitárias correspondentes (linfócitos T CD8+ ou CD4+) da BM de 30 doentes com LMA recentemente diagnosticada (diferentes categorias de risco) e de sete controlos. Subsequentemente, numerosas dezenas de milhares de redes preditivas foram modeladas utilizando uma análise de correlação imparcial para identificar potenciais ligações entre genes expressos na fração de células estaminais/progenitoras da leucemia e células imunitárias correspondentes em todos os grupos de risco de LMA e controlos. As vias de sinalização desreguladas imunodependentes descobertas nas células T CD4+ e as suas possíveis ligações com os outros grupos celulares investigados foram verificadas funcionalmente.
Em contraste com as células T CD8+ que se infiltram na cavidade peritoneal e apresentam um padrão de expressão genética suprimido, a análise transcriptómica das células T CD4+ que se infiltram na cavidade peritoneal na LMA revelou a ativação de vias de sinalização relacionadas com o sistema imunitário, com uma tendência para a polarização TH1 e uma ausência de imunofenótipo TH9. Foi efectuada uma modelação exaustiva e imparcial da rede de correlação para investigar as potenciais interacções das células T CD4+ com LSCs de LMA preparadas, progenitores e células T CD8+ na BM. Em todas as redes mapeadas, um nó foi definido como um gene expresso numa das populações celulares analisadas, e um nó (altamente correlacionado) foi um gene numa célula que se correlacionou significativamente com mais de 15 genes diferentes no outro tipo de célula. O gene IL9 foi identificado como um potencial centro nas LSCs da LMA que regula as células T CD4+ que se infiltram na medula óssea. As validações funcionais mostraram que a IL-9 produzida pelas LSCs de LMA pode ativar epigeneticamente as células T CD4+ na medula óssea. A sinalização do IL-9R nas células T CD4+ activou a sinalização JAK/STAT e aumentou a metilação das histonas. As células T CD4+ activadas pela IL-9 produziram várias citocinas, como o fator de necrose tumoral (TNF)-α e o interferão (IFN)-gamma. O IFN-gama segregado por células T CD4+ activadas aumentou significativamente a capacidade de formação de colónias das AML-LSCs. O bloqueio da sinalização JAK/STAT ou o silenciamento dos principais genes reguladores da metilação das histonas (lisina metiltransferase 2A, KMT2A & lisina metiltransferase 2E, KMT2E) reduziu a ativação/proliferação das células T CD4+ e diminuiu a produção de TNF-α e IFN-gama. De acordo com os investigadores, os resultados indicam que as AML-LSCs activam os linfócitos T CD4+ infiltrados na medula óssea através da libertação de IL-9. A sinalização da IL9R nas células T CD4+ conduz à sinalização JAK/STAT e ao aumento da metilação das histonas, resultando na diferenciação de células efectoras e na produção de IFN-gama, que por sua vez aumenta as LSC e contribui para a progressão da doença.
Terapêutica com TKI em doentes idosos com LLA Ph+
Os resultados em doentes mais jovens com leucemia linfoblástica aguda Philadelphia-positiva (Ph+ ALL) foram melhorados pelos inibidores da tirosina quinase (TKIs) com terapia pediátrica e transplante de células estaminais (SCT). Nos doentes mais idosos, a escolha do TKI, a necessidade de quimioterapia e as terapias com anticorpos ainda estão a ser discutidas. Estão atualmente disponíveis novos dados de estudos de Fase II [2]. O German Multicentre Centre Study Group for Adult ALL (GMALL ) tinha como objetivo estabelecer e avaliar terapias padrão para doentes mais velhos com LLA Ph+ (>55 anos).
A GMALL realizou um estudo seguido de um estudo de registo baseado em recomendações padrão com documentação prospetiva no registo da GMALL. As estratégias foram sendo modificadas ao longo dos anos. O quadro básico incluiu: pré-fase (Dexa, Cyclo), indução I (Dexa, VCR, Idarubicina), indução II (Cyclo, ARAC), ciclos de consolidação (C) com HDMTX (± E.coli ASP), HDAraC (anteriormente: VM26), reindução (VCR, Idarubicina, Cyclo, AraC), ± Rituximab em CD20+, i.th. Profilaxia e manutenção (6-MP/MTX). A indução foi substituída apenas por imatinib (Ima) (grupo 1), o Ima foi adicionado à indução padrão (grupo 2) ou combinado apenas com VCR/Dexa (grupo 3). Além disso, a modificação dos TKIs com base na MRD foi recomendada no grupo 3 para todos os doentes com MRD>10-4 após C II.
Foram incluídos 305 doentes de 105 instituições entre 2007 e 2022. A taxa de RC por indicação foi de 87%, com 6% de morte precoce (DE) e 7% de insucesso ou remissão parcial. As taxas de RC foram de 88%, 87% e 81% em doentes com idades entre 56-65, 66-75 e ≥76 anos, com taxas de DE de 4%, 5% e 19%, respetivamente. O grupo 2 era composto por apenas 15 pacientes e não foi incluído na comparação. Com um tempo de seguimento mediano de 1,6 anos, a sobrevivência global (OS) na coorte global após 1, 3 e 5 anos foi de 72%, 45% e 34%, respetivamente. 34% ou com uma OS mediana de 2,6 anos. Em 259 doentes com RC, a duração da remissão foi de 76%, 40% e 27% após 1, 3 e 5 anos, respetivamente. A OS correlacionou-se fortemente com a idade e foi muito fraca em doentes com mais de 75 anos de idade. Globalmente, apenas 29% de todos os doentes em RC receberam um SCT alogénico em RC1. Os doentes com SCT apresentaram uma OS de 3/5 anos de 67%/55%. A OS após o SCT em comparação com a ausência de SCT foi significativamente melhor para o SCT (68% vs. 44%). Com este regime adaptado à idade, que incluía uma indicação de baixa quimioterapia com Ima seguida de tratamento pediátrico C, foi alcançada uma taxa de RC adequada até aos 75 anos de idade.
Reação de danos no ADN na LMA
Os tumores malignos mielóides, incluindo as síndromes mielodisplásicas (MDS) e a leucemia mieloide aguda (AML), caracterizam-se pela acumulação de alterações genéticas. A falha dos mecanismos de resposta aos danos no ADN (DDR) pode ser um dos mecanismos subjacentes ao desenvolvimento e progressão destas doenças. Por conseguinte, a investigação das alterações no perfil de expressão genética dos genes de resposta aos danos no ADN é de particular importância. O objetivo de um estudo foi, portanto, investigar possíveis alterações no perfil de expressão genética dos genes de resposta aos danos no ADN em doentes com LMA e SMD de novo como mecanismo de resistência ao stress genotóxico e possível resistência ao tratamento [3].
As linhas celulares Kasumi-1 com t(8;21) e MV4-11 (leucemia mielomonocítica B bifenotípica) foram tratadas com idarubicina (0,1μΜ ) durante seis horas ou com citarabina (1μΜ ) durante 48 horas. As células mortas foram removidas das células tratadas com medicamentos utilizando um kit comercial adequado. O perfil de expressão dos genes por análise de matriz PCR foi realizado em triplicado após extração de ARN de células não tratadas, tratadas com quimioterapia e vivas após exposição à quimioterapia. A expressão dos genes associados à via de sinalização dos danos no ADN humano foi avaliada e analisada utilizando a ferramenta de análise de dados RT2 Profiler PCR Array. Além disso, foram isoladas células mononucleares da medula óssea de doentes com linfoma que serviram de controlo, de doentes com LMA de novo e de doentes com SMD de baixo risco. O ARN total foi isolado e quantificado, e o ADNc foi sintetizado.
Os seguintes genes foram aumentados em mais de duas vezes nas células vivas das linhas celulares leucémicas após o tratamento com ambos os fármacos: Os genes PPP1R15A, CDKN1A e GADD45G em ambas as linhas celulares vivas, GADD45A em células MV4-11 vivas e EXO1 em células Kasumi vivas. A CDKN1A e a GADD45A foram desreguladas em doentes com SMD em comparação com controlos e LMA. O GADD45G foi regulado negativamente em doentes com LMA em comparação com controlos e MDS. A PPP1R15A foi regulada positivamente na LMA em comparação com os controlos, enquanto que foi regulada negativamente na SMD. Uma subanálise da expressão de todos os cinco genes na LMA, em que os respondedores à quimioterapia de indução foram comparados com os não respondedores, revelou uma tendência para uma maior expressão de PPP1R15A nos não respondedores em comparação com os respondedores.
Os resultados indicam uma desregulação dos danos no ADN e das vias de reparação na LMA e MDS. Sabe-se que a regulação positiva do GADD45G em resposta a danos no ADN desencadeia a apoptose, a diferenciação e a paragem do crescimento e aumenta a sensibilidade das células da LMA aos agentes quimioterapêuticos. A sua regulação negativa na LMA pode estar relacionada com a quimiorresistência. O CDKN1A e o GADD45A induzem a apoptose através das vias p53/TP53 e p38-JNK, respetivamente. A sua regulação negativa na SMD pode representar um mecanismo compensatório para o aumento da apoptose que caracteriza a SMD de baixo risco. O PPP1R15A preserva o fator de transcrição eIF-2A/EIF2S1 no seu estado ativo, promovendo assim a síntese proteica e facilitando a recuperação celular do stress. A regulação positiva da PPP1R15A na LMA, que é mais pronunciada nas pessoas que não respondem à quimioterapia de indução, pode ser um mecanismo de resistência, enquanto a regulação negativa da PPP1R15A na SMD é consistente com o aumento da apoptose.
Factores de prognóstico do MCL
O linfoma de células do manto (LCM) é um subtipo de linfoma não Hodgkin com uma evolução clínica muito heterogénea. A Paired-box 5 (PAX5), reguladora da diferenciação e do crescimento das células B, é expressa de forma anormal em vários tipos de cancro. No entanto, a ligação clara entre as alterações do PAX5 e o prognóstico dos doentes com MCL ainda precisa de ser investigada mais aprofundadamente. O objetivo de um estudo é investigar o papel da expressão do PAX5 em doentes com MCL e estabelecer um novo sistema de pontuação de risco para a avaliação do risco clínico no MCL [4]. As características clínicas e os dados laboratoriais de 82 doentes com LMC foram analisados em pormenor. Foi demonstrado que a positividade do PAX5 estava associada a uma sobrevivência global (OS) mais curta em doentes com MCL e, por conseguinte, podia ser identificada como um fator de prognóstico independente. A análise de sobrevivência de outras características clínicas mostrou que uma pontuação de risco elevada, um Índice Internacional de Prognóstico do Linfoma de Células do Manto (MIPI), uma pontuação ECOG elevada (≥2), esplenomegalia e uma pontuação β2-MG elevada (≥2,65 mg/L) estavam correlacionados com uma pior OS. Além disso, o β 2-MG elevado e a pontuação MIPI avançada foram associados à expressão positiva de PAX5. Em doentes com LMC com expressão positiva de PAX5, β 2-MG (≥2,65 mg/L), esplenomegalia, taxa de Ki67 positivo (≥30%) e LDH (≥202 U/L) foram correlacionados com uma pior OS. O novo sistema de pontuação de risco denominado MIPI-SP foi introduzido e mostrou um melhor valor prognóstico para a OS com uma área sob a curva ROC (AUC) de 0,770 do que a pontuação MIPI com uma AUC de 0,698.
Congresso: 28º Congresso Anual da Associação Europeia de Hematologia (EHA) 2023
Literatura:
- Radpour R, Riether C, Ochsenbein A: A IL-9 segregada pelas células estaminais da leucemia induz a ativação epigenética das células T CD4+ que se infiltram na BM na leucemia mieloide aguda. HemaSphere 2023; 7(S3): 59-60.
- Lang F, Pfeifer H, Raffel S et al. Resultados de doentes mais velhos (>55 anos) com PH/BCR:ABL positivo recentemente diagnosticado tratados prospectivamente de acordo com protocolos gmall baseados em pediatria e adaptados à idade. HemaSphere 2023; 7(S3): 34-35.
- Bouchla A, Delikonstantinou G, Loupis T, et al: Differential gene expression profile in DNA damage signalling pathways, in de novo acute myeloid leukemia and low-risk MDS patients. HemaSphere 2023; 7(S3): 3418-3419.
- Zhang X, Han, Y, Nie Y, et al: A expressão aberrante de PAX5 incorporada no sistema de pontuação de risco MIPI-SP apresenta valor aditivo no linfoma de células do manto. HemaSphere 2023; 7(S3): 4324-4325.
InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2023; 11(5): 26-27 (publicado em 2.11.23, antes da impressão)
