Da fisiopatologia à terapia - uma chamada de atenção

Quando a dor se torna uma doença por si só e deixa de ser uma função de alerta do organismo, falamos de síndrome de dor crónica. Frequentemente, são acrescentados outros sintomas, como perturbações do sono, falta de apetite ou humor deprimido. O peso da doença é correspondentemente elevado. Como é que as pessoas afectadas podem ser ajudadas de forma eficaz e rápida?

Uma das indicações mais difíceis é a dor. Podem ocorrer de forma difusa em todo o corpo, afetar especificamente uma área, repetir-se em ondas ou parar abruptamente. As variantes são múltiplas. Regra geral, as experiências sensoriais e emocionais que são percepcionadas como desagradáveis são uma função de alerta do corpo. Chama a atenção para danos reais ou iminentes nos tecidos e representa uma reação biológica de manutenção da vida a influências nocivas. A dor pode ser sentida como ardente, lancinante, penetrante ou dilacerante. No entanto, se ocorrerem e persistirem independentemente de um acontecimento agudo, perderam a sua função delirante. Então, normalmente já não são um sintoma da doença, mas uma doença por direito próprio.

A dor crónica tem memória

A dor é descrita como crónica se persistir para além de uma causa compreensível e durar mais de três ou seis meses. No total, cerca de 1,5 milhões de pessoas na Suíça são afectadas – 39% delas estão sempre com dores, 35% diariamente, 26% várias vezes por semana. Em média, as pessoas afectadas lutam contra a dor crónica há 7,7 anos e uma em cada quatro pessoas há mais de 20 anos.

As causas são geralmente lesões agudas, doenças ou má postura. Estes incluem, por exemplo, sinais de desgaste do sistema músculo-esquelético, doenças vasculares, dores neuropáticas ou dores tumorais. No distúrbio primário da dor crónica, as queixas ocorrem periodicamente, como no caso da enxaqueca. Além disso, porém, a dor aguda também pode persistir. Depois, o limiar da dor foi de tal forma reduzido que mesmo estímulos externos inofensivos foram vistos como dolorosos. Em alguns pacientes, as fibras da dor são mesmo activadas quando não há qualquer estímulo. Esta memória da dor depende de factores somáticos, psicológicos e sociais (Fig. 1).

A experiência de estar constantemente exposto à dor sem poder controlá-la é extremamente stressante para os doentes do ponto de vista psicológico. Pode haver uma perda de gosto pela vida, stress ou mesmo depressão. Outro grande problema: as pessoas que sentem dor em determinadas situações evitam-nas. Mas uma postura protetora ou um movimento reduzido conduzem a um círculo vicioso e a ainda mais dores. Os pacientes também caem gradualmente no isolamento social devido ao humor deprimido e à inactividade. Muitas das pessoas afectadas são mesmo ameaçadas com a perda do seu emprego ou com a reforma antecipada no decorrer do tempo.

Fenómeno complexo, terapia multimodal numa equipa interdisciplinar

Com base no modelo bio-psico-social, as abordagens de tratamento também mudaram. Passou-se de um tratamento mais sintomático da dor, com o objetivo de a libertar, para uma terapia abrangente das capacidades físicas, psicológicas e sociais limitadas pela dor. O objetivo é, entre outras coisas, aumentar a aptidão física, a capacidade de exercício, a coordenação e a consciência corporal. Além disso, os doentes devem aprender a controlar melhor os seus limites pessoais de stress. Para poder contrariar eficazmente estes processos complexos, é sempre necessária uma gestão terapêutica abrangente e moderna, de forma multimodal – idealmente numa equipa interdisciplinar. Consiste geralmente em cinco pilares: medicinal, fisioterapêutico, psicoterapêutico, social e invasivo.

É importante que a intervenção medicamentosa tenha um horário fixo, com dosagem individualizada, com antecipação da dor, ajuste da dose controlada e gestão activa dos efeitos secundários. A antecipação da dor inclui a próxima administração de medicamentos antes que a dor se repita. O objectivo destas medidas é conseguir um alívio contínuo da dor ou, idealmente, a libertação da dor.

A terapia medicamentosa da dor está estruturada em três fases, de acordo com o esquema de dor da Organização Mundial de Saúde (OMS):

Fase 1: Analgésicos não opiáceos (anti-inflamatórios não esteróides)
Fase 2: analgésicos opióides de baixa potência + analgésicos não opióides
Fase 3: analgésicos opióides de alta potência + analgésicos não opióides

Em pacientes com dor sem tumores, os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) estão entre os medicamentos mais comummente utilizados. São particularmente eficazes para dores leves a moderadas. Em doentes idosos e/ou multimórbidos e com co-medicação, contudo, para além de um rápido início de acção e uma longa duração de acção, deve ser dada especial atenção a uma boa tolerância gastrointestinal, renal e cardiovascular. Além disso, não deverá haver qualquer efeito significativo na agregação de plaquetas. Uma indicação para uma terapia temporária com opiáceos só existe em casos de lesão do nervo diabético, após herpes zóster, artrose e dores crónicas nas costas. No entanto, os analgésicos opióides não são o tratamento de primeira linha para dores crónicas crónicas não tumorais de longa duração.

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