Em particular, os diabéticos mais velhos com um IMC elevado têm um risco acrescido de um curso grave e as taxas de mortalidade são também mais elevadas em comparação com a população em geral. As interacções envolvidas são extremamente complexas. O controlo regular da glucose e a manutenção de valores-alvo de HbA1c estão entre os factores de risco clinicamente relevantes que podem ser influenciados.
Um estudo realizado na China (n=1099) relatou que 15% dos doentes com COVID-19 confirmados em laboratório com a mistura de idades confirmada pelo hospital eram diabéticos [1,2]. Dados de um centro de saúde em Nova Iorque mostraram que a proporção de diabéticos era mais elevada em doentes com corona hospitalizados do que em subgrupos não hospitalizados (31,8% vs. 5,4%) [3]. Em todos os pacientes da COVID-19 incluídos neste estudo, 15% foram afectados pela diabetes. Um IMC >40 provou ser um factor de risco importante para a hospitalização.
O risco de curso severo é significativamente aumentado
Uma pesquisa no PubMed mostra que mais de 2000 publicações sobre COVID-19 e diabetes apareceram desde o início da pandemia. Muitos dos artigos relatam uma correlação entre níveis elevados de glucose no sangue e um curso severo, incluindo ventilação mecânica, estadia na UCI e morte, explica a Prof Juliana Chan, MD, da Universidade Chinesa de Hong Kong e do Hospital Príncipe de Gales, Shatin, Hong Kong [4]. De acordo com um grande estudo britânico (n=61.414.470), a prevalência da diabetes na população geral é de 4,7%. A proporção de doentes diabéticos do tipo 2 entre 23 698 mortes de doentes hospitalizados com COVID-19 foi de 31,4%, ou quase um terço [5]. A estrutura de interacção envolvida é muito complexa. A utilização da glicose no organismo depende da disponibilidade adequada de oxigénio e insulina, de modo a que a glicose seja absorvida pelas células e assegure funções vitais. Um stress agudo como a doença COVID-19 pode desestabilizar estes processos de interligação, resultando em níveis descontrolados de glicose no sangue e falha de múltiplos órgãos. É bem sabido que os níveis de glicose mal controlados estão associados a processos inflamatórios e resistência reduzida. Como mostram os dados actuais. isto reflecte-se em parâmetros relacionados alterados (por exemplo IL6↑, lymphocytes↓, CRP↑) em comparação com os pacientes COVID-19 sem diabetes [8]. Os diabéticos mais velhos e aqueles com complicações microvasculares e macrovasculares ou um IMC elevado, em particular, têm um risco acrescido de um curso grave com consequências fatais (visão geral 1).
Controlo da gucose como factor de risco variável
Daniel J. Drucker, MD, do Instituto de Investigação Lunenfeld-Tanenbaum, Hospital Mount Sinai, Universidade de Toronto (Canadá), salienta que o controlo da glicose é um factor de risco modificável. Um bom controlo glicémico reduz o risco de grave progressão da COVID-19 e é mais fácil de influenciar do que a obesidade, por exemplo, disse o orador. As relações fisiopatológicas da comorbidade da infecção por SRA-CoV-2 e diabetes são muito complexas e existem numerosas variáveis confusas. ACE2 (enzima conversora de angiotensina 2) e DPP4 (dipeptidyl peptidase-4) são duas proteínas receptoras de coronavírus que também estão envolvidas em vias de transdução do sinal metabólico e desempenham um papel importante na homeostase da glucose. No entanto, de acordo com os dados actualmente disponíveis, não existem provas convincentes de que os fármacos que visam as vias de sinalização associadas à ACE2 ou DPP4 conduzam a efeitos clinicamente relevantes na infecção pela SRA-CoV-2 [1,6]. É evidente que o controlo da glicose é um factor importante, também neste contexto. Isto porque a hiperglicemia conduz à glicosilação reversível dos receptores ACE2, o que poderia facilitar a entrada dos coronavírus e, assim, levar a infecções mais graves. Se os inibidores DPP4 têm uma influência relevante nos resultados clínicos em pacientes diabéticos com infecção por vírus corona não podem ser avaliados com base nos dados actuais [1]. Em casos de diabéticos com infecção activa por SRA-CoV-2 e função renal prejudicada, sugere-se que a dosagem de inibidores DPP4 possa ter de ser ajustada. Também no que diz respeito a outras substâncias com baixo teor de glucos, não podem ser feitas recomendações terapêuticas baseadas em provas com base na situação actual dos dados, diz o Prof. Drucker. A quantidade de dados sobre a SRA-CoV-2, em rápido crescimento, requer uma monitorização contínua das novas descobertas para melhor compreender os riscos e benefícios dos fármacos com baixo teor de glucos em doentes com COVID-19. Isto também se aplica aos casos dependentes de insulina, embora existam décadas de experiência relativamente à utilização de insulina em diabéticos hospitalizados em estado crítico.
Diabetes tipo 1: o grupo de risco é constituído principalmente por pessoas com mais de 50 anos de idade.
Num estudo britânico baseado na população, verificou-se que pacientes com diabetes tipo 2 de COVID-19 hospitalizados tinham um risco de mortalidade 3,5 vezes maior em comparação com a população em geral, com uma idade média de 72 anos. Em relação à diabetes tipo 1, de acordo com os dados actuais, apenas pessoas com mais de 50 anos (80% há mais de 15 anos) e com um HbA1c >10% têm um risco acrescido de um curso severo, explica a Profª Catarina Limbert, MD, do Centro Universitário de Lisboa Central & Hospital Dona Estefania, Lisboa (Portugal). [7]. No que diz respeito a possíveis ligações entre a pandemia coronal e os números de incidência, o orador salientou que os estudos multicêntricos anteriores não registaram um aumento de novos casos de diabetes tipo 1 durante a pandemia coronal em comparação com o mesmo período nos anos anteriores.
Em termos de implicações para o tratamento, a pandemia de COVID-19 provou ser um impulsionador da telemedicina, segundo o Prof. Limbert. Embora a revolução digital já esteja em curso há algum tempo com a utilização de bombas de insulina, sensores, administração automatizada de insulina e recomendações de dosagem virtual, a pandemia coronária também realçou a importância dos sistemas de cuidados à distância para avaliar o curso do estado de um paciente e tomar decisões terapêuticas com base nesta informação. Demonstrou-se que o controlo glicémico melhorava com a utilização de tecnologia moderna, levando os prestadores de cuidados de saúde a oferecerem clínicas de diabetes virtuais como complemento às visitas convencionais no local. Contudo, isto requer uma cooperação multidisciplinar e deve ser possível garantir o know-how tecnológico e o apoio prático necessários. No que diz respeito aos dispositivos de diabetes viáveis, as modernas bombas de insulina permitem a selecção de várias taxas basais e diferentes formas de bolus com diferentes atrasos de entrega.
Fonte: EASD 2020
Literatura:
- Drucker DJ: Infecções por Coronavírus e Diabetes Tipo 2 – Caminhos Partilhados com Implicações Terapêuticas. Endocrine Reviews 2020; 41(3): 457-470.
- Guan WJ, et al: Novo Eng J Med 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032
- Petrilli CM, et al: Factores associados à hospitalização e doença crítica entre 4.103 pacientes com a doença COVID-19 na cidade de Nova Iorque. medRxiv 2020. doi:2020.2004.2008.20057794
- Chan J: COVID-19 e diabetes: quais são as provas? Juliana Chan, conferência de imprensa, EASD, 22.09.2020.
- Barron E, et al: Associações de diabetes tipo 1 e tipo 2 com a mortalidade relacionada com a COVID-19 em Inglaterra: um estudo sobre a população inteira. The Lancet Diabetes & Endocrinology 2020; 8 (10): 813-822.
- Drucker DJ: COVID-19 e diabetes: quais são as provas? Daniel J. Drucker, conferência de imprensa, EASD, 22.09.2020.
- Limbert C: COVID-19 e diabetes: quais são as provas? Catarina Limbert, conferência de imprensa, EASD, 22.09.2020.
- Chan J: Visão geral da COVID-19 em pessoas com diabetes: Quais são as provas? Juliana Chan, conferência de imprensa, EASD, 23.09.2020.
HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(10): 50-51 (publicado 21.10.20, antes da impressão).
CARDIOVASC 2020; 19(4): 32-33
