Pela primeira vez, estão disponíveis dados reais para um dos novos anticoagulantes orais. Estas foram apresentadas em Zurique a 2 de Outubro de 2013. Mostram um perfil convincente de segurança e eficácia da dabigatran na prevenção de AVC na fibrilação atrial não-valvar (FA), confirmando resultados anteriores tanto do estudo central como de dados observacionais a longo prazo.
Os números epidemiológicos sobre a fibrilação atrial (FA) são impressionantes: na Suíça, cerca de 100.000 pessoas têm um risco cinco vezes maior de sofrer um AVC devido à FA: Do total de 16.000 traçados que ocorrem anualmente, cerca de 4.000 estão relacionados com VHF. Além disso, o AVC mais frequente desencadeado pelo FCR é o AVC isquémico, que também tem consequências particularmente graves: 60% dos pacientes com um primeiro AVC isquémico ficam com deficiências permanentes, 20% morrem mesmo [1].
A protecção do cérebro como objectivo principal
A distinção entre AVC isquémico e hemorrágico é um factor importante na anticoagulação: o bloqueio de um vaso no cérebro (AVC isquémico) é o mais comum nas pessoas que sofrem de AVC com 92% de AVC. Em contraste, apenas 8% dos AVC são hemorrágicos e ocorrem como resultado de um vaso que rebenta no cérebro [2]. “Quando se trata de fibrilação atrial, sou como Woody Allen, que chama ao cérebro o seu segundo órgão mais importante: O importante é proteger o cérebro. Porque é precisamente este objectivo que está na vanguarda da anticoagulação”, diz o Prof. Bernhard Meier, MD, do Inselspital Bern. A terapia anticoagulante equilibra dois pólos: por um lado, prevenir o derrame isquémico mais comum, e por outro, minimizar o risco de hemorragia cerebral. É importante assegurar uma terapia óptima que proteja os pacientes de ambos os perigos.
Assim, embora o mandato seja claro, muito pouco está ainda a ser feito na Suíça também. Um estudo de St. Gallen sobre a utilização de antagonistas de vitamina K (VKA) mostra, com base em pontos de medição aleatórios, que 26,7% dos pacientes foram subtratados (INR<2.0) e 14,2% sobretratados [3]. “Isto ilustra que na prática 40% dos pacientes não estão adequadamente protegidos pela sua terapia com varfarina”, diz o Prof. Meier. Além disso, na vida quotidiana, o tratamento com VKA é complicado devido às interacções com alimentos e outros medicamentos. Mesmo que o valor do INR seja ajustado de forma óptima, a terapia com um VKA só atinge uma redução de 64% de AVC.
NOAKs – um avanço na terapia anticoagulante
Com o desenvolvimento dos novos anticoagulantes orais (NOAKs), especialmente Pradaxa®, foi alcançado um avanço na prevenção de AVC isquémicos no FCR, o que é também confirmado pelas suas recomendações nas directrizes relevantes [4]. Com o tratamento com NOAK, a protecção contra derrames já não tem de ser paga por um risco significativamente maior de hemorragia cerebral, como foi o caso durante muito tempo com a terapia padrão com VKAs, explicou o Prof. Stuart Connolly, MD, Hamilton, Canadá. O resultado de RE-LY [5, 6], o estudo pivotal da dabigatran, confirmou-o: Foi demonstrado um risco significativamente reduzido de AVC e embolia sistémica com dabigatran 2×150 mg/dia. A dosagem mais baixa (2×110 mg/dia) tinha um risco comparável ao VKA, e ao mesmo tempo o risco de hemorragia intracraniana diminuiu significativamente sob ambas as dosagens. As taxas de hemorragias graves eram comparáveis com VKA na dose elevada (2×150 mg/dia), e as taxas de hemorragias graves diminuíram significativamente com 2×110 mg/dia de dabigatran.
A elevada eficácia e o perfil de segurança equilibrado de Pradaxa® foram também confirmados por dados a longo prazo do estudo RELY-ABLE [7], no qual os pacientes foram acompanhados durante uma média de mais 2,3 anos após o final do estudo RE-LY.
Os dados de estudo por si só não são suficientes
“Na prática, notamos repetidamente que a prática clínica quotidiana difere das condições de estudo. É como comprar roupa: só quando se experimenta realmente um par de calças é que se pode julgar se elas servem ou não. Só de olhar para eles num catálogo diz-lhe muito pouco”, diz o Prof. Meier. Consequentemente, a importância dos dados da prática clínica diária não deve ser subestimada, porque é aqui que se torna evidente se os resultados dos grandes estudos de registo também podem ser transferidos para cuidados de rotina e se a “peça de vestuário de anticoagulação” se enquadra. O complexo contexto em que a terapia é fornecida caracteriza-se por comorbilidades, diferentes etapas de tratamento e difíceis cadeias de cuidados. “Consequentemente, o que é importante para os pacientes é o que é importante para eles nos cuidados da vida real”, é a avaliação do Prof. Meier.
A prática clínica diária confirma a eficácia e segurança da dabigatran
Foram precisamente estes dados da prática clínica diária que o Prof. Connolly apresentou. Nos EUA, há avaliações que ainda não existem para a UE e a Suíça devido ao lançamento posterior no mercado. “Um mini-sentinela de estudo da FDA [8] de 54.000 doentes com FCR mostra agora pela primeira vez que Pradaxa® pode manter-se na prática sem condições de estudo idealizadas”, anunciou o Prof Connolly. A FDA utilizou dados de seguros para a avaliação. Em comparação com os dados do estudo, esta base de dados oferece uma visão não filtrada da realidade clínica, uma vez que praticamente todas as visitas ao médico e, portanto, todas as hemorragias são listadas.
Presume-se que os efeitos secundários que ocorrem com medicamentos recentemente introduzidos são comunicados com maior frequência do que com substâncias que estão no mercado há décadas e das quais os médicos conhecem há muito os efeitos secundários e já não os classificam como relatáveis. A FDA estima que este fenómeno também ocorreu depois de Pradaxa® ter sido aprovado. “A avaliação dos dados dos seguros deixa claro que Pradaxa® não causa um problema de sangramento na prática clínica e que os receios e o aumento das taxas de notificação que inicialmente surgiram podem ser refutados. Pelo contrário, vemos taxas de hemorragia semelhantes às das condições de estudo, o que é uma notícia muito boa”, é a avaliação do Prof. Connolly em Zurique. A taxa de incidência sob dabigatran para hemorragias gastrointestinais foi de 1,6 (eventos/100.000 dias de tratamento), sob VKA a taxa foi significativamente mais alta aos 3,5 (Tab. 1). Em relação à hemorragia intracraniana, a taxa de hemorragia em doentes com VKA foi de 2,4, três vezes superior à do dabigatran, onde a taxa foi de apenas 0,8.
Outros dados do Canadá confirmam o bom desempenho da dabigatran na prática. O Registo Provincial do Quebeque [9] inclui as trajectórias da doença de aproximadamente 13.000 pacientes com fibrilação atrial não-valvar durante um período de dois anos que reiniciaram a terapia com dabigatran ou warfarin. “Mais uma vez, vemos uma redução significativa nas taxas de AVC e embolia sistémica sob ambas as doses de dabigatran, como foi anteriormente observado nos ensaios centrais”, diz o Prof. Connolly, avaliando os resultados (tab. 2) . A importância desta protecção contra acidentes vasculares cerebrais isquémicos não deve ser subestimada.
Pradaxa® é agora aprovado em mais de 100 países em pacientes com FCR para a prevenção de AVC e embolia sistémica, dando-lhe mais de dois milhões de pacientes-anos de experiência. Se calcular a probabilidade de eventos com base nas taxas de eventos em ensaios e práticas, o tratamento com dabigatran já evitou até 93.000 acidentes vasculares cerebrais em todo o mundo, em comparação com nenhum tratamento [10]. Para o Prof. Meier, este grande benefício justifica também o tratamento mais dispendioso com dabigatran em comparação com a VKA: “Se quer melhorar a protecção do paciente, tem de e deve também investir nele”.
Fonte: Evento de imprensa Pradaxa® “Prevenção do AVC em fibrilação atrial não-valvar. Dados clínicos e de segurança da vida real recentemente publicados com Pradaxa®. 2 de Outubro de 2013, Zurique.
Literatura:
- Gladstone DJ, et al: Traumatismos Potencialmente Preveníveis em Pacientes de Alto Risco com Fibrilação Atrial Que Não Estão Adequadamente Anticoagulados. Stroke 2009; 40: 235-240.
- Andersen KK, et al: Traumatismos Hemorrágicos e Isquémicos Comparados com a Severidade, Mortalidade e Factores de Risco. Stroke 2009; 40: 2068-2072.
- Bogdanovic et al. Qualidade da anticoagulação oral utilizando cumarins na Suíça. Medicina Cardiovascular 2013 Supplementum 22.
- Camm AJ, et al: 2012 actualização focalizada das Orientações ESC para a gestão da fibrilhação atrial. European Heart Journal 2012; 33: 2719-2747.
- Connolly SJ, et al: Dabigatran versus warfarin em doentes com fibrilhação atrial. N Engl J Med 2009; 361: 1139-1151.
- Connolly SJ, et al: Eventos recentemente identificados no ensaio RE-LY®. N Engl J Med 2010; 363: 1875-1876.
- Connolly SJ, et al: Randomized Comparison of the Effects of Two Doses of Dabigatran Etexilate on Clinical Outcomes Over 4.3 Years: results of the RELY-ABLE® Double-blind Randomized Trial. Apresentado na Sessão Científica da American Heart Association 2012m 7 de Novembro de 2012.
- Southworth MR, et al: Dabigatran e Relatórios de Pós-Marketing de Sangramento. N Engl J Med 2013; 368: 1272-1274.
- Quebec Privincial Registry, apresentado na reunião do INESSS, 18 de Dezembro de 2012.
- Comunicado de imprensa da Boehringer Ingelheim: Pradaxa® (dabigatran etexilate) impulsiona a promessa de inovação da Boehringer Ingelheim em doenças cardiovasculares, 03 de Setembro de 2013, Ingelheim www.boehringer-ingelheim.com/news/news_releases/press_releases/2013/03_september_2013dabigatranetexilate.html
CARDIOVASC 2013; 12(6): 35-38
