A terapia da psoríase tem sido consideravelmente expandida nos últimos anos. Novas substâncias estão constantemente a entrar no mercado. O carcinoma de células Merkel, por outro lado, é um tumor de pele raro com um mau prognóstico. As notícias positivas são raras aqui. O Congresso da AAD foi dedicado a ambas as condições.
Em comparação com o melanoma, o carcinoma celular Merkel é muito mais raro. No entanto, este tumor de pele maligno primário é altamente agressivo e, em muitos casos, fatal, razão pela qual não deve, de forma alguma, ser esquecido. Especialmente porque a incidência está a aumentar alarmantemente de acordo com um novo estudo apresentado no congresso e em paralelo na JAAD [1].
Em fases iniciais, o carcinoma celular Merkel ainda pode ser tratado com relativo sucesso (cirurgia, radioterapia). Contudo, o crescimento e a metástase progridem rapidamente, e embora as imunoterapias actuais contra PD-1/PD-L1 tenham trazido progressos significativos em comparação com a quimioterapia apenas no passado (Avelumab, Bavencio® foi aprovado na Suíça desde 2017), o carcinoma celular metastático de Merkel ainda progride frequentemente de forma fatal num período de tempo relativamente curto. A detecção precoce é, portanto, crucial. Ao contrário do melanoma, o tumor não se apresenta como uma mancha escura, mas sim como uma lesão nodular sólida vermelha, púrpura ou da cor da pele que cresce relativamente depressa e é, de resto, assintomática. No entanto, a apresentação pode variar. Os oradores do congresso referiram-se ao esquema AEIOU (visão geral 1) [2]. Quase 90% dos carcinomas primários de células de Merkel preenchem três ou mais destes critérios. Uma biopsia justifica-se, portanto, se houver uma combinação de sinais.
Tal como com outros tumores de pele, o carcinoma de células Merkel afecta particularmente homens, caucasianos, pessoas com mais de 50 anos e pessoas com tumores de pele anteriores. A idade é de grande relevância aqui: As taxas de incidência para os 60-64 anos são dez vezes mais elevadas do que para os 40-44 anos – e os maiores de 85 são dez vezes mais susceptíveis de serem afectados. O conhecido registo SEER dos EUA (SEER-18) serviu de base de dados. Os investigadores esperavam um aumento (afinal, a incidência de melanoma também tem vindo a aumentar há décadas), mas ficaram surpreendidos com a clareza dos resultados: Nos anos de 2000 a 2013, o número de casos disparou globalmente em 95% (em comparação com 57% para o melanoma). É de esperar um novo aumento nos próximos anos, de acordo com os autores do estudo. Já agora, os casos registados estão assim a aumentar mais rapidamente do que no caso do melanoma.
Sistema imunitário e exposição UV como razões
O envelhecimento da sociedade americana é susceptível de dar aqui um contributo importante. Os investigadores suspeitam que a diminuição da imunidade nesta população é parcialmente responsável pelo desenvolvimento da doença. O carcinoma está associado ao poliomavírus de células Merkel, que é relativamente comum na pele humana e em superfícies frequentemente tocadas e não mostra qualquer associação com outras doenças. A maioria das pessoas expostas não desenvolve carcinoma celular Merkel. As pessoas com sistemas imunitários enfraquecidos, por outro lado, podem ser mais susceptíveis.
Os mais velhos já têm um sistema imunitário mais fraco do que os mais jovens (incluindo um declínio na função de célula B e célula T). A isto acresce o facto de na velhice haver mais frequentemente outras doenças, tais como doenças auto-imunes, ou transplantes de órgãos que requerem medicação para suprimir o sistema imunitário do próprio paciente.
No entanto, esta não será a única explicação. A exposição não protegida aos raios UV é também um factor de risco conhecido, não só para o carcinoma celular Merkel, mas para todos os tipos de cancro de pele. Possivelmente, a dose cumulativa de UV ao longo do tempo desempenha aqui um papel. Aparentemente, o poliomavírus celular Merkel sofre uma mutação quando exposto à luz UV, o que, num grande número de casos, permite que o cancro se desenvolva em primeiro lugar. Nos restantes cerca de 20% dos doentes, presume-se que o tumor se desenvolve directamente como resultado da exposição UV sem que o vírus esteja envolvido. Como tantas vezes, as medidas habituais de protecção solar são portanto recomendadas: Estar à sombra, cobrir a roupa, protector solar à prova de água adequado.
Finalmente, uma advertência: Uma vez que a consciência da doença também aumentou provavelmente nos últimos anos, não se pode excluir com segurança que parte do aumento da incidência se deva simplesmente a diagnósticos/registos mais frequentes.
Psoríase – Notícias sobre o bloqueio da interleucina 23
O bloqueio da Interleucina é uma das chaves modernas para a terapia da psoríase. A lista de alvos e as drogas que lhes são destinadas está a tornar-se cada vez mais longa. Um anticorpo monoclonal humano que bloqueia selectivamente a interleucina proteica (IL) 23 é guselkumab. Tem sido aprovada nos EUA e na UE para psoríase moderada a grave em placas desde o ano passado.
No congresso, houve notícias sobre o efeito a longo prazo da substância. Foram estudados 375 pacientes do ensaio de fase III chamado VOYAGE 2. 375 pacientes que foram inicialmente aleatorizados para guselkumab e obtiveram uma resposta PASI90 na semana 28 foram aleatorizados para placebo/terapia parar (com tratamento de guselkumab renovado se a PASI piorasse) ou continuaram o tratamento de guselkumab até à semana 72 num ambiente de manutenção.
A eficácia persistiu no último grupo até à semana 72 (86% de resposta ao PASI90), no primeiro diminuiu como esperado durante este período, para 11,5%. Dos 182 pacientes no braço de paragem do tratamento, 117 foram tratados com guselkumab antes da semana 72. 56 não satisfazia os critérios para o novo tratamento, ou seja, não apresentava uma deterioração “suficientemente” grave do PASI. Só voltaram a ser mudados para guselkumab na semana 72.
Do total de 173 pacientes que foram tratados novamente com guselkumab após uma interrupção, 87,6% conseguiram novamente uma resposta PASI90 no prazo de seis meses. Havia novos sinais de segurança até à 100ª classe. Semana nenhuma. Os dados a longo prazo são importantes para que os médicos possam avaliar melhor o guselkumab como opção terapêutica, de acordo com os autores do estudo. O VOYAGE 2 mostrou que o guselkumab manteve a sua eficácia durante um período de 72 semanas e que poderia ser reintroduzido sem grandes problemas se a terapia fosse interrompida, com uma resposta rápida e robusta após seis meses.
E outro representante…
Que o bloqueio de IL 23 é uma abordagem promissora foi também demonstrado pelos dados sobre a nova substância activa risankizumab. Isto foi claramente superior a um dos seus “colegas” aprovados, nomeadamente ustekinumab, em duas provas da fase III. Na semana 16, significativamente mais pessoas conseguiram uma resposta PASI90 e uma pontuação de 0 (“livre de”) ou 1 (“mínimo”) na Avaliação Global do Médico Estático (sPGA) sob o agente investigador do que sob ustekinumab.
- No primeiro estudo, foi 75,3%, no segundo 74,8% com resposta PASI90 – em comparação com 42,0% e 47,5% com ustekinumab.
- 87,8% e 83,7% alcançaram um sPGA de 0 ou 1 no respectivo estudo, em comparação com 63,0% e 61,6%.
- Os valores de placebo foram, na ordem acima, após 16 semanas: 4,9%, 2,0% e 7,8%, 5,1%.
- A resposta era ainda significativamente mais elevada do que com o unstekinumab na semana 52 (após os pacientes com placebo terem mudado para risankizumab na parte B do estudo), enquanto as taxas de eventos adversos eram comparáveis nos dois grupos de medicamentos. O efeito secundário mais comum com risankizumab foi infecções do tracto respiratório superior.
A diferença de eficácia deve-se ao facto de o risankizumab apenas bloquear a IL 23 e não a IL 12 como o ustekinumab? Será que uma ligação mais próxima, possivelmente mais longa, ao seu alvo molecular causa o aumento da eficácia? Questões discutidas no congresso. Além disso, os anticorpos que visam a IL 17, tais como secukinumab (Cosentyx®), ixekizumab (Taltz®) e brodalumab, também parecem ser mais eficazes do que o ustekinumab. Como actuariam eles contra o novo representante? Na altura em que os ensaios foram concebidos, estes agentes ainda não estavam disponíveis para comparação, observaram os apresentadores dos ensaios. Assim, por enquanto, resta saber como é que o risankizumab se vai encaixar exactamente no mercado da terapia da psoríase, sempre em crescimento.
Fonte: Reunião Anual da Academia Americana de Dermatologia (AAD), 16-20 de Fevereiro de 2018, San Diego
Literatura:
- Paulson KG, et al: Merkel carcinoma celular: Incidência actual nos EUA e aumentos projectados com base em alterações demográficas. JAAD 2018; 78(3): 457-463.e2
- Heath M, et al: Características clínicas do carcinoma celular de Merkel no diagnóstico em 195 pacientes: as características da AEIOU. JAAD 2008; 58(3): 375-381.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2018; 28(2): 36-39
