Deficiência de ferro na gravidez e no pós-parto

Na Suíça, cerca de 32% de todas as mulheres grávidas têm uma deficiência de ferro, o que, juntamente com a anemia resultante, pode levar a complicações para a mãe e para o filho. Estão disponíveis preparações orais e intravenosas de ferro para tratamento. O objectivo é evitar possíveis transfusões com riscos correspondentes para mãe e filho com uma terapia oportuna e adequada de deficiência de ferro.

Como elemento vestigial essencial, há necessidade de fornecer o corpo humano com ferro do exterior em qualquer momento da vida. No entanto, a necessidade varia de acordo com o género e estádio de vida, relata o Prof. Olav Lapaire, MD, Chefe Adjunto do Departamento. Chefe de obstetrícia na clínica ginecológica do Hospital Universitário de Basileia. A gravidez e o puerpério aumentam a necessidade de ferro, razão pela qual a ingestão de ferro recomendada de 30 e 20 mg/d é significativamente superior aos 15 mg/d recomendados para as mulheres em idade fértil [2]. Estas necessidades acrescidas são devidas à procura adicional de ferro pelo feto, pela placenta e pela expansão do volume de eritrócitos durante a gravidez. Se não for tratada, a deficiência de ferro conduz, ao longo do tempo, à anemia por deficiência de ferro, que ainda afecta 7% das mulheres grávidas na Suíça. Pós-parto, cerca de 33% de todas as mulheres em trabalho de parto sofrem de anemia [1].

Diagnósticos

O primeiro passo no diagnóstico é uma história médica detalhada e um exame físico. Segue-se uma amostra de sangue. Aqui, a Sociedade Suíça de Ginecologia e Obstetrícia (SGGG) definiu os critérios de diagnóstico na gravidez na sua carta de peritos n.º 48 da seguinte forma [1]: A deficiência de ferro existe a partir de um valor de ferritina de <30 μg/l. Em relação à anemia por deficiência de ferro, a Sociedade segue os valores estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS): ferritina <30 μg/l e hemoglobina (Hb) de <110 g/l ou referindo-se às recomendações do Centro de Controlo de Doenças (CDC), a anemia está presente no segundo trimestre a partir de um valor de Hb de <105 g/l. É difícil fazer comparações internacionais ou aplicar resultados de estudos internacionais à prática suíça nesta área, uma vez que o valor de corte da ferritina na gravidez não é definido uniformemente a nível internacional. O valor limite para a ferritina noutros países já é <15 μg/l. Esta não homogeneidade de diagnóstico torna difícil tirar conclusões sobre a prevalência global ou interpretar intervenções, diz o Dr. Lapaire.

Na Suíça, recomenda-se o rastreio da deficiência de ferro como parte dos cuidados pré-natais regulares. A melhor altura para tal exame é quando a mulher grávida apresenta regularmente para o primeiro teste trimestral entre as 11 0⁄7 e as 13 6⁄7 semanas de gravidez (SSW), disse o orador. Nesta apresentação, o sangue é normalmente já tomado para a determinação dos vários parâmetros serológicos verificados rotineiramente na gravidez, de modo que a determinação da ferritina e da hemoglobina pode ser simplesmente adicionada. Como a ferritina é também uma proteína de fase aguda, recomenda-se a determinação simultânea da proteína C-reactiva (CRP) para excluir, na medida do possível, valores falsamente elevados.

Outros valores de referência aplicam-se para o diagnóstico de anemia pós-parto. Aqui, já se fala de anemia a partir de um valor de Hb <120 g/l. Isto forma-se normalmente com base numa deficiência de ferro pré-existente com a adição de perda de sangue periparto. A determinação do valor de ferritina directamente pós-parto não é recomendada. Em relação à sua função como proteína de fase aguda, a ferritina pode ser falsamente demasiado elevada ou falsamente normal até seis semanas após o nascimento.

Para além da anemia associada à infecção, existem outras considerações diagnósticas diferenciais no trabalho de diagnóstico da anemia. A carta do especialista SGGG menciona a deficiência de substrato como deficiência de vitamina B12 ou de ácido fólico e hemoglobinopatias como exemplos aqui. A combinação de anemia, normal a ferritina elevada e índices de eritrócitos alterados pode fornecer indicações iniciais de possíveis diagnósticos diferenciais. Se os diagnósticos suspeitos acima mencionados forem feitos, são necessários mais esclarecimentos e, se necessário, um regime terapêutico adaptado. No entanto, a anemia por deficiência de ferro é responsável pela maior proporção de anemia na gravidez.

Sintomas e riscos

A deficiência de ferro pode manifestar-se através de vários sintomas não específicos. Por vezes, estas queixas também são descritas sem acompanhamento de anemia. Nomeadamente: redução do desempenho, dores de cabeça, fadiga, exaustão, sensibilidade ao frio e um risco acrescido de desenvolvimento de depressão. Se a anemia for acrescentada, os sintomas acima mencionados podem também ser intensificados ou tonturas, tonturas, palidez, unhas quebradiças ou rhagades dos cantos da boca, angina, palpitações ou paraestesia das pernas, etc. ocorrem. Para aliviar estes sintomas, que os pacientes frequentemente consideram angustiantes, a suplementação com ferro é indicada uma vez confirmado o diagnóstico. Para além dos sintomas clínicos, é também importante minimizar possíveis riscos de deficiência de ferro e de anemia por deficiência de ferro na gravidez e no período pós-natal. É feita aqui uma distinção entre factores maternos e infantis, que estão listados no quadro 1 .

Terapia

Como opção terapêutica para remediar a deficiência de ferro, está basicamente disponível a administração oral ou intravenosa (i.v.) de uma preparação de ferro. O SGGG recomenda a substituição oral por sais de ferro II ou polimaltoses de ferro III numa dose de 160-200 mg/d em casos de anemia leve durante a gravidez (valor de Hb 90-110 g/l ou 90-105 g/l no 2º trimestral) ou com um valor de ferritina de <30 μg/l sem anemia no início da gravidez. O sucesso da terapia deve ser verificado após duas a quatro semanas. Se o valor de Hb não aumentou pelo menos 10 g/l após 14 dias, se a preparação oral não foi tolerada devido a efeitos secundários gastrointestinais frequentes ou se não foi tomada, existe uma anemia avançada com uma Hb < 90 g/l ou se houver pressão de tempo devido ao avanço da gravidez ou riscos de hemorragia, recomenda-se a mudança para a terapia intravenosa. A terapia intravenosa é também mais frequentemente aconselhada para certas comorbilidades, tais como a doença inflamatória intestinal, que impedem a absorção de ferro enteral.

No puerpério, a anemia leve é definida como níveis de Hb entre 95-120 g/l, para os quais é recomendada a administração de ferro peroral (80-200 mg sais de ferro II ou polimaltose de ferro III). Se o valor da hemoglobina for inferior a 95 g/l, se a administração oral não for bem tolerada ou se houver outras contra-indicações para a substituição oral, é também indicada aqui uma mudança para a administração i.v.

Terapia intravenosa

Existem várias preparações para a terapia com ferro intravenoso. Desde o lançamento dos primeiros produtos contendo dextran, as mais recentes soluções de infusão sem dextran melhoraram a tolerabilidade e reduziram significativamente o risco de reacções anafilácticas [7]. Do mesmo modo, o bypass da absorção enteral reduz os efeitos secundários gastrointestinais [8] e permite a possibilidade de alargar a terapia a populações de doentes com comorbilidades que são uma contra-indicação à terapia oral. O Dr. Lapaire segue as recomendações do SGGG e denomina carboximaltose de ferro (Ferinject) como a preparação de primeira escolha para a substituição intravenosa do ferro, tanto na gravidez como no pós-parto. Esta recomendação é baseada nos resultados de estudos clínicos. Breymann et al. conseguiram mostrar que, em comparação com a terapia de primeira linha do ferro administrado oralmente, a carboximaltose de ferro levou à correcção da anemia em mulheres grávidas significativamente mais pequenas num período de tempo mais curto, com uma melhor qualidade de vida ao mesmo tempo [8]. Em comparação com o sacarato de ferro também disponível (Venofer), poderia ser demonstrado que existe um perfil de efeito secundário comparativamente baixo [9,10]. Outros estudos mostraram que a administração da preparação também é segura para o recém-nascido durante a amamentação [11] e que a carboximaltose férrica não pode atravessar a barreira placentária [12]. Uma vantagem adicional da carboximaltose férrica é também que pode ser administrada em doses até 1000 mg, enquanto que a dose máxima única de sacarato ferroso é de 200 mg. Com Ferinject, podem ser evitadas doses individuais múltiplas e dispendiosas. A preparação é aprovada a partir do segundo trimestre e deve ser ajustada ao peso antes da gravidez. Como ainda existe um risco residual de reacção anafiláctica mesmo com carboximaltose férrica, o fabricante recomenda que a preparação só deve ser administrada em instalações onde todo o equipamento para ressuscitação possa ser mantido pronto. Devido a uma possível descoloração da pele a longo prazo, deve ser tomado especial cuidado para evitar a extravasação. A administração da substituição do ferro deve ser criticamente questionada ou rejeitada, por exemplo, na presença de inflamação aguda, indicações de danos hepáticos ou riscos de sobrecarga de ferro. Em resumo, como acontece com todos os fármacos administrados durante a gravidez, deve ser feita uma avaliação detalhada do risco-benefício antes de se iniciar a terapia com ferro intravenoso.

Se a mãe tiver perdido mais sangue por volta do nascimento, por exemplo no contexto de hemorragia periparto (PPH), administração adicional de eritropoietina (rhEPO) ou, no caso de anemia sintomática, administração de sangue estrangeiro, além da administração de preparados de ferro. No entanto, o objectivo de uma terapia atempada e adequada da deficiência de ferro é evitar possíveis transfusões e os riscos associados.

Fonte:^10ª Academia do Ferro, 1 de Junho de 2017, Zurique

Literatura:

Sociedade Suíça de Ginecologia e Obstetrícia: Diagnóstico e terapia da anemia por deficiência de ferro na gravidez e pós-parto. Carta de Perito n.º 48 (substitui o n.º 22) 2017.
Deutsche Gesellschaft für Ernährung e.V.: Eisen. 2017. www.dge.de/wissenschaft/referenzwerte/eisen/
Allen LH: Anemia e deficiência de ferro: efeitos no resultado da gravidez. Am J Clin Nutr 2000; 71(5 Suppl): 1280S-1284S.
Lelic M, et al: Influência da Anemia Materna durante a Gravidez em Placenta e Recém-nascidos. Med Arch 2014; 68(3): 184-187.
Akhter S, et al: Efeito da anemia materna no resultado fetal. Mymensingh Med J 2010; 19(3): 391-398.
Radlowski EC, Johnson RW: deficiência de ferro perinatal e desenvolvimento neurocognitivo. Front Hum Neurosci 2013; 7: 585.
Cançado RD, Muñoz M: Terapia intravenosa do ferro: até onde é que chegámos? Rev Bras Hematol Hemoter 2011; 33(6): 461-469.
Breymann C, et al.: Ferric carboxymaltose vs. ferro oral no tratamento de mulheres grávidas com anemia por deficiência de ferro: um ensaio controlado aleatório internacional, aberto e randomizado (FER-ASAP). J Perinat Med 2016; pii: /j/jpme.ahead-of-print/jpm-2016-0050/jpm-2016-0050.xml.
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Bailie GR: Eficácia e segurança da carboximaltose férrica na correcção da anemia por deficiência de ferro: uma revisão de ensaios controlados aleatórios através de diferentes indicações. Drug Research 2010; 60(6a): 386-398.
Malek A: Estudos in vitro da carboximaltose férrica sobre a permeabilidade da placenta utilizando o modelo de dupla perfusão da placenta humana. Drug Research 2010; 60(6a): 354-361.