Muitas vezes descartada como uma doença de afluência, as pessoas afectadas sofrem as consequências físicas e sociais do excesso de peso. No entanto, dietas elaboradas e subscrições de aptidão física dispendiosas nem sempre trazem a perda de peso desejada. Os pacientes obesos podem ser apoiados por médicos de clínica geral. Isto é especialmente verdade se a obesidade estiver associada a comorbilidades graves.
Estilo de vida mais saudável, mais actividade física e dieta mais equilibrada. Estas são as primeiras palavras-chave que aparecem na sua cabeça quando um paciente obeso se apresenta ao consultório do médico de família à procura de ajuda. Objectivo: redução de peso. No entanto, muitos pacientes obesos já fizeram várias tentativas infrutíferas para perder peso até esta altura. O que está por detrás do problema da obesidade?
Problema de obesidade
Na Suíça, 41,9% de todas as pessoas com mais de 15 anos de idade tinham excesso de peso (IMC >25) ou eram obesas (IMC >30) em 2017 [2]. Isto resulta em custos anuais de cerca de oito mil milhões de francos suíços na Suíça (a partir de 2012) [3]. A obesidade em particular, ou seja, o excesso de peso grave, está frequentemente associado a um elevado grau de sofrimento. A obesidade causa muitas doenças secundárias diferentes, que podem ser categorizadas de acordo com o sistema 4M:
- Doenças concomitantes metabólicas (doenças lipometabólicas, síndrome do ovário policístico, diabetes mellitus tipo 2)
- Doenças concomitantes mecânicas (hipertensão arterial, apneia do sono, problemas ortopédicos)
- Doenças mentais concomitantes (depressão, distúrbios alimentares)
- Problemas monetários (sociais) (deficiências no contexto da procura de emprego ou parceria, discriminação) [4].
Distribuição de gordura
O factor decisivo para a ocorrência de complicações da obesidade é a distribuição da gordura. É feita uma distinção entre visceral, isto é, intra-abdominal, e gordura subcutânea. Um elevado teor de gordura visceral é crítico, uma vez que reduz a sensibilidade à insulina. A fisiopatologia subjacente é complexa. Histologicamente, a gordura visceral mostra adipócitos hipertróficos com infiltração de células imunitárias. Devido ao aumento do tamanho dos adipócitos, a obesidade resulta em expansão persistente do tecido. Isto provoca a morte de mais adipócitos do que o habitual. É desencadeada uma reacção inflamatória, razão pela qual as células imunitárias histologicamente aumentadas são visíveis, sobretudo os chamados macrófagos de tecido adiposo (ATM). As ATMs, por sua vez, libertam citoquinas e ARN extracelular aumentadas, levando a uma resposta imunitária maladaptativa. O metabolismo fisiológico dos adipócitos é perturbado. Tornam-se resistentes à insulina.
A gordura subcutânea, por outro lado, contribui frequentemente pouco para o desenvolvimento de comorbilidades. Isto é relevante do ponto de vista terapêutico, uma vez que a lipoaspiração, que apenas reduz a gordura subcutânea, não tem influência directa no desenvolvimento de doenças secundárias.
Diagnóstico da obesidade
Até onde vale a pena ir na avaliação de pacientes obesos? Diagnosticamente, olhar para o IMC não é suficiente. Isto porque só o IMC nada diz sobre a composição do tecido da massa corporal. Para a avaliação do risco cardiovascular e metabólico, a medição da circunferência da cintura é mais significativa, pois pode ser utilizada para avaliar indirectamente a distribuição da gordura. Uma circunferência da cintura de mais de 102 cm nos homens e mais de 88 cm nas mulheres é considerada demasiado alta [4]. Em certas indicações, tais como infertilidade, síndrome do ovário policístico (PCOS) ou suspeita de síndrome metabólica, são recomendados diagnósticos laboratoriais mais extensivos.
Para avaliar a resistência à insulina, pode ser determinado o índice HOMA (tab. 1). Certifique-se de que são utilizados valores de jejum (pelo menos oito horas de abstinência de alimentos).
A resistência à insulina é um factor de risco elevado para esteato-hepatite não alcoólica (NASH), hipertensão arterial, hipertrigliceridemia e diabetes mellitus tipo 2. Para avaliar o estado da síndrome metabólica associada à inflamação crónica ligeira, recomenda-se também que se tomem os seguintes parâmetros laboratoriais:
- Valores dos rins
- Microalbumina (urina espontânea)
- Valores hepáticos
- Colesterol HDL e triglicéridos
- CRP (e hCRP)
- HbA1c
- SHBG (para avaliação da fertilidade)
A microalbuminúria dá uma indicação se o sistema vascular também está afectado e a microangiopatia começa a desenvolver-se.
Nos centros de obesidade, a análise da bioimpedância está frequentemente disponível como outra ferramenta de diagnóstico útil. A análise de bioimpedância examina a condutividade eléctrica do tecido e conclui assim sobre a composição do tecido. Isto é especialmente útil se se quiser fazer uma medição da história. Isto porque é crucial se os pacientes perdem predominantemente massa gorda ou ao mesmo tempo uma quantidade considerável de massa muscular metabolicamente activa. Se a perda de massa celular metabolicamente activa for demasiado elevada, o ganho de peso no curso, o chamado efeito yoyo, é pré-programado. O novo ganho de peso grave pode geralmente ser evitado através da ingestão adequada de proteínas e do aumento da actividade física.
Opções terapêuticas
Na obesidade, a terapia de primeira linha consiste no aconselhamento nutricional e no aumento do exercício – ou seja, o equilíbrio calórico negativo. Além disso, existem modelos práticos de aconselhamento nutricional, nos quais especialistas visitam a prática a pedido. Desta forma, podem ser evitadas consultas morosas com os GPs. Além disso, existem abordagens modernas como o aconselhamento nutricional através da aplicação, de modo a que seja assegurado um treino contínuo.
Se a terapia conservadora não trouxer o sucesso desejado, existem medicamentos úteis que facilitam a perda de peso. Os seguintes medicamentos são aprovados na Suíça para o tratamento da obesidade: Liraglutide, Orlistat e Bupropion/Naltrexone (Tab. 2).
Liraglutide e orlistat podem ser administrados numa base de pré-pagamento por até três anos se a indicação persistir, enquanto a preparação combinada bupropion/naltrexone só pode ser administrada numa base de pré-pagamento com uma certa formação adicional. Há sempre a possibilidade de prescrever o medicamento às suas próprias custas. Além disso, o semaglutido analógico GLP1, que obteve duas vezes mais bons resultados em estudos do que o liraglutido relacionado com a classe da substância, está prestes a ser aprovado.
O último pilar da terapia é a cirurgia bariátrica. Em 60-70% dos casos, são alcançados resultados satisfatórios ao longo de vários anos. Mesmo com este método invasivo, mas muito eficaz, os resultados a longo prazo só são garantidos se um ajustamento do estilo de vida ocorrer paralelamente à intervenção.
Tarefa do médico de clínica geral
Importante no cuidado de pacientes com obesidade é o estabelecimento de objectivos comuns. Em primeiro lugar, deve notar-se que, como médico de família, não é principalmente o IMC que é tratado, mas as comorbidades da obesidade. Depois recomenda-se definir em conjunto um peso alvo aproximado. Aqui é importante permanecer realista. Normalmente, uma redução de peso de cerca de dez por cento já é suficiente para retardar o desenvolvimento de danos consequentes a longo prazo. Para certos pacientes que se encontram em situações de stress psicossocial, por exemplo, mesmo parar de ganhar peso pode ser considerado um sucesso. Assim, os objectivos da terapia podem ser adaptados às necessidades individuais dos pacientes.
Se perguntar aos doentes obesos se querem perder peso, quase ninguém o nega. No entanto, muitos pacientes precisam de motivação adicional para encontrar o árduo caminho para fora da síndrome metabólica. Deixados à sua sorte, quase 95 por cento falham. Atingir o objectivo geralmente só é bem sucedido através da continuidade. Isto não tem de ser assegurado apenas pelo médico de família. A continuidade pode também ser assegurada por treino de aptidão física ou aconselhamento nutricional. Como GP, pode mostrar progressos objectiváveis com ferramentas simples, tais como a monitorização do progresso do peso. Quando os pacientes sugerem saltar sobre as tendências de fitness como o actualmente popular Jejum Intermitente, também se deve usar isto. A tendência pode ser complementada com sugestões terapêuticas dos médicos de clínica geral, se isto parecer ser mais eficaz. Como acontece com muitas doenças crónicas, a paciência e a compreensão para o sofrimento do paciente é importante. Ainda que a redução de peso se apresente frequentemente como uma tarefa hercúlea, é possível.
Congresso: WebUp
Literatura:
- Monika Schmid (Oviva), Susanne Maurer, MD (adimed), Tratamento da Obesidade na Prática Geral, WebUp in Focus 02.05.2022.
- Observatório de Saúde Suíço, , acedido em 06.06.2022.
- Federal Office of Public Health FOPH, www.bag.admin.ch/bag/de/home/gesund-leben/gesundheitsfoerderung-und-praevention/koerpergewicht/uebergewicht-und-adipositas/kosten-uebergewicht-und-adipositas.html, acedido em 06.06.2022.
- Citado textualmente de: S. Maurer, Terapia não cirúrgica da obesidade. Medinfo Verlag: Der informierte Arzt, 10-13 (2017).
PRÁTICA DO GP 2022; 17(6): 41-42
