O diagnóstico da demência não deve ser feito de ânimo leve. Despoleta uma quantidade semelhante no ambiente social do paciente como um diagnóstico de cancro. E no entanto é importante educar e formar todos os envolvidos numa fase inicial.
A demência de Alzheimer na sua forma ligeira é inicialmente perceptível sobretudo nas actividades sociais da vida diária, tais como sair, encontrar amigos e familiares, interagir com os vizinhos, etc. Ao longo do tempo, as actividades quotidianas instrumentais são cada vez mais afectadas. Há dificuldades crescentes com as compras, tarefas domésticas, refeições e gestão financeira. Além disso, esta forma moderadamente severa é por vezes acompanhada por afasia/difasia e apraxia. Finalmente, a demência na sua forma severa propaga-se às actividades basais da vida diária, incluindo vestir e despir-se, comer e beber, higiene pessoal, eliminação e transferência, associadas a perturbações comportamentais, agitação e inversão do dia/noite.
Os médicos, e em particular os médicos de clínica geral como primeiro contacto médico, são frequentemente confrontados com demência (e aqui a demência de Alzheimer em mais de metade dos casos) quando lidam com pessoas com mais de 65 anos. As histórias sobre os problemas que surgem na vida quotidiana são-lhes trazidas pelos próprios doentes, mas muito mais frequentemente pelos seus familiares. Coloca-se a questão: Como diagnosticar a demência e quando é o momento certo para o fazer? Devo tratá-los, e se sim, como? Bernard Flückiger, MD, Chefe de Geriatria Aguda e Medicina Interna no Hospital Rheinfelden, deu uma visão geral.
A avaliação
Se houver uma suspeita inicial, e as indicações vierem também de um familiar, vale a pena “utilizá-lo” directamente para a anamnese externa. Por exemplo, com o Questionário de Capacidade Mental para Idosos (IQCODE), que deve ser preenchido pelo prestador de cuidados: Em comparação com dois anos atrás, a pessoa em questão tem mais ou menos dificuldade em se lembrar de coisas relativas a familiares e amigos (tais como aniversários, ocupações, moradas) numa escala de cinco pontos? Escapa a ele que dia e mês é? Será que encontra coisas que estão armazenadas num local diferente do habitual pior? Se regular as suas finanças com menos cuidado, ou melhor, se for menos cuidadoso, ou melhor, se for menos cuidadoso. independente do que antes (transferências, transacções bancárias, pensão)? O quadro geral é completado por qualquer Spitex, médicos de enfermagem e de cuidados.
Naturalmente, é também importante fazer um historial médico completo do paciente em questão (especialmente no que diz respeito à medicação tomada). Três perguntas já podem fornecer aqui as primeiras pistas:
- Tem notado ultimamente que a sua capacidade de lembrar coisas novas tem diminuído?
- Os seus familiares ou amigos fizeram comentários de que a sua memória se deteriorou?
- É afectado na sua vida quotidiana por dificuldades de memória ou de concentração?
O passo seguinte é procurar doenças específicas dos órgãos. Talvez outros diagnósticos diferenciais importantes, como depressão, delírio ou condições psiquiátricas, possam já ser descartados neste momento. Mais provável, contudo, que a delimitação dos três “D” significativos da geriatria “demência, depressão, delírio” seja tudo menos simples (Tab.1). Uma avaliação geriátrica com análise de mobilidade/gait (por exemplo, “Up and Go” cronometrado, TUG), testes de tendência para a queda (por exemplo, Dual Tasking), nutrição (por exemplo, Rastreio de Risco Nutricional, NRS), humor (por exemplo, Escala de Depressão Geriátrica, GDS), avaliação sensorial, um histórico de medicação e Método de Avaliação de Confusão (CAM, específico para delírios) podem ajudar.
Além disso, existem evidentemente numerosas ferramentas disponíveis para medir a cognição, desde o teste do relógio, que é bastante sensível no início da demência, até ao Mini Estado Mental ou MoCA (Montreal Cognitive Assessment) – também um bom teste para a demência precoce. Muitos destes podem facilmente ser realizados num consultório de GP.
Diagnóstico: Demência leve – e agora?
Uma vez concluídos os exames, todas as “peças do puzzle” foram recolhidas e o quadro geral aponta claramente para uma demência incipiente e leve, não se deve ter medo de fazer o diagnóstico, apesar ou precisamente devido ao conhecimento das consequências devastadoras de tal diagnóstico. Uma coisa é certa, a palavra “demência” tem um significado semelhante ao de “cancro”, desencadeará uma avalanche de associações, medos, ansiedades e incertezas para todos os envolvidos. Por esta razão, a discussão diagnóstica com o doente e familiares é de importância central. Não apenas para informar sobre o quadro clínico e o seu curso, para discutir o acesso a terapias específicas e para encontrar pontos de contacto ou centros para o tratamento da doença. pessoas de contacto importantes, mas também para dar início a passos concretos numa fase inicial para preparar a pessoa em questão e o seu ambiente para o próximo momento. É necessário formar, educar, aconselhar sobre precauções legais e sociais, etc. “Os parentes atingirão os seus limites em algum momento, e é precisamente por isso que é ainda mais importante intervir cedo, desenvolver estratégias e fornecer apoio profissional”.
Se existe um certo grau de incerteza e os testes sugerem inicialmente uma ligeira deficiência cognitiva (ICM) em vez de uma demência ligeira com possível doença de Alzheimer, a entrevista de diagnóstico também é útil para explicar o diagnóstico suspeito e aconselhar, por exemplo, uma consulta na Clínica da Memória. Naturalmente, a terapia anti-demência também deve ser considerada neste caso.
Actualmente (e durante algum tempo), o tratamento é o seguinte: Dependendo da fase da doença, utiliza-se extracto de Ginkgo biloba, inibidores de colinesterase ou memantine (Fig. 1). “A terapia anti-demência não deve ser retida aos pacientes”, disse o orador. No MCI, recomenda-se actualmente uma preparação de ginkgo biloba na dose 1× 240 mg/d. Estudos recentes, em particular, demonstraram claramente a eficácia desta indicação. “Também não é preciso ter medo de introduzir tal preparação em doentes anticoagulados, ela promove o fluxo sanguíneo mas não é um verdadeiro inibidor da agregação plaquetária. Estudos demonstraram que o risco de hemorragia grave não é aumentado”. Na demência diagnosticada, um adesivo pode ser muito útil como método de entrega de um inibidor de colinesterase, desde que as alterações diárias não constituam um problema. Isto reduz a colecção normalmente extensa de comprimidos que o paciente idoso já tem de tomar em adição. A propósito, estes também devem ser verificados regularmente, ou seja, de três em três ou de seis em seis meses. De que medicamentos é que o doente idoso com comorbidades progressivas ainda precisa realmente? Os inibidores da colinesterase atrasam a entrada num lar – não por décadas, uma vez que a demência de Alzheimer termina em morte após uma média de dez anos de qualquer forma, mas por alguns meses e anos valiosos. “Gosto de dar a medicação quando os pacientes apresentam problemas de comportamento. Acalmam e estabilizam. Se, por exemplo, o foco é a agitação nocturna, também se pode considerar Circadin® (melatonina). Finalmente, a memantina é utilizada para a demência moderada a grave. Observamos também que os problemas de comportamento são influenciados favoravelmente (por exemplo, choro, gritos ou vaguear) e que não são necessários neurolépticos e tranquilizantes.
As estratégias não relacionadas com drogas são pelo menos tão importantes como as estratégias relacionadas com drogas. Síntese 1 resume-os.
Em conclusão, pode dizer-se que a demência de Alzheimer é um diagnóstico extremamente importante (não um diagnóstico secundário!) e a condição em si continua a ser um tema complexo e intensamente investigado, o que nos dá esperança de mais progressos e de insights sobre a causa e a terapia nos próximos anos.
Fonte: FomF General Internal Medicine Update Refresher, 7-10 Novembro 2018, Zurique
InFo NEUROLOGY & PSYCHIATRY 2019; 17(1) – publicado a 20 Dez 18 (antes da impressão).
