Dependência de nicotina em doenças psiquiátricas

A dependência da nicotina é uma das doenças comorbitárias mais comuns em doentes com doenças psiquiátricas. Os programas farmacológicos e não farmacológicos de cessação do tabagismo (REP) baseados em provas também são eficazes em doentes com perturbações psiquiátricas. As meta-análises mostram que o tratamento da dependência da nicotina não aumenta as perturbações psiquiátricas – observa-se o contrário! O tratamento bem sucedido da dependência da nicotina reduz o risco de mais queixas físicas e distúrbios psicológicos. Os programas de cessação do tabagismo devem tornar-se parte integrante de um tratamento psiquiátrico abrangente.

As pessoas com perturbações psiquiátricas têm uma taxa de dependência da nicotina maciçamente aumentada em comparação com a população normal [1,2]. Isto é especialmente verdade para doentes com esquizofrenia [3], depressão [4] ou distúrbio bipolar [5]. Em comparação com a população normal, a dependência de nicotina em pacientes psiquiátricos é mais persistente, mais frequente e, por exemplo, começa quase cinco anos antes da primeira psicose em pacientes com esquizofrenia [6]. Os doentes com perturbações psiquiátricas e dependência concomitante da nicotina têm uma esperança de vida mais baixa do que os doentes com perturbações psiquiátricas sem dependência concomitante da nicotina; por um lado, a dependência da nicotina leva ao aumento de doenças cardiovasculares [7], doenças pulmonares, cancro [8], e desejo de comer (comportamento alimentar impulsivo de comer e beber) [9]; por outro lado, a dependência da nicotina é um preditor estatístico do aumento do suicídio em doentes com esquizofrenia. [10] e outras perturbações psiquiátricas [11]. O melhor preditor da dependência da nicotina e da baixa resposta aos programas de cessação do tabagismo (REP) é a ingestão de nicotina nos primeiros 30 minutos após o despertar [12].

Fisiologicamente, a nicotina aumenta os níveis de dopamina no núcleo acumbente ao agir sobre os receptores de nicotina acetilcolina (nACh) alfa4beta2 no centro de recompensa mesolimbic [13], que promovem a libertação de dopamina.

Um modelo hipotético de interacção [14] para explicar o aumento da dependência da nicotina nas perturbações psiquiátricas descreve os seguintes factores que desencadeiam e mantêm a dependência da nicotina: a) predisposições genéticas comuns entre a dependência da nicotina e a perturbação psiquiátrica; b) os stressores psicossociais; c) ambiente social em que o uso de nicotina é considerado comum, e d) a redução temporária da ansiedade e dos estados depressivos. Esta redução é entendida na teoria da aprendizagem no quadro do condicionamento operante como um reforço para repetir um padrão de comportamento. A dependência da nicotina pode assim ser entendida como auto-medicação disfuncional dentro de um contexto social específico com uma possível vulnerabilidade genética adicional: A curto prazo, há um alívio da ansiedade, depressão e sentimentos de stress; a longo prazo, a dependência da nicotina leva ao aumento dos níveis de ansiedade, depressão e stress.

As pessoas com perturbações psiquiátricas também têm um interesse fundamental no tratamento da dependência da nicotina; o tratamento psiquiátrico contemporâneo deve, portanto, oferecer programas de cessação do tabagismo (REP) [15,16]. A propósito, estes REP não diferem significativamente dos REP para pessoas não psiquiátricas. As barreiras frequentemente mencionadas à cessação do tabagismo são a) Expectativas demasiado elevadas do alvo (abstinência rápida de nicotina no menor tempo possível), b) subestimou as hipóteses de sucesso (“Afinal não vou conseguir!”), c) falta de know-how do paciente (“Como é que faço isto?”) e d) o praticante (“O que são os REP e como os utilizo?”), e) equívocos demonstráveis sobre as consequências a curto e longo prazo de um REP em pessoas com perturbações psiquiátricas [17].

Na sua meta-análise, Taylor et al. [18] mostrou que seis semanas a doze meses após um REP bem sucedido, as pontuações em depressão, ansiedade e stress tinham diminuído, e as pontuações em humor e qualidade de vida tinham melhorado. A abstinência de nicotina teve, portanto, um efeito causal nas pontuações melhoradas, porque nenhuma outra intervenção tinha tido lugar durante o período de observação e porque não foi descrito na literatura até agora que os “acontecimentos da vida” positivos tinham sistematicamente levado a melhorias duradouras do humor num maior número de pessoas durante o mesmo período. Taylor et al. [18] não podia excluir a possibilidade de que a actividade física regular como variável confusa pudesse ter levado a melhorias do humor. Contudo, esta possibilidade parece muito improvável devido à actual prevalência epidémica da inactividade física [19].

Deve ser realizada uma entrevista motivacional detalhada antes de uma REP farmacológica e não farmacológica.
True et al. [1,20,21] propor a regra dos 5A:

Pergunte (“Pergunte a cada paciente se ele/ela quer parar de fumar”)
Conselhos (“Sugira que se pare de fumar”)
Avaliar (“Avaliar o grau de dependência da nicotina e o grau de motivação”)
Assistência (“Apoiar o doente na decisão de deixar de fumar”)
Organizar (“Organizar a cessação do tabagismo e motivar o doente a perseverar”)

Os tratamentos farmacológicos (ver Mendelsohn [1] para uma descrição detalhada) incluem terapias de substituição da nicotina (NETs), vareniclina ^(Champix®; ^Chanlix®), bupropiona ^{(Wellbutrin®}) e a combinação de NETs e vareniclina ou bupropiona: NETs + vareniclina, por exemplo, triplicam as taxas de sucesso em relação ao placebo [22,23]. As redes devem ser iniciadas cerca de duas semanas antes da cessação efectiva da nicotina, e o controlo rigoroso do tratamento é muito importante se forem tomados medicamentos psicotrópicos adicionais: O paciente deve discutir rapidamente com profissionais as mudanças em vigor, a fim de manter elevada a adesão ao tratamento e de tornar o REP estável e bem sucedido.

Os métodos não farmacológicos incluem a Redução do Stress com Base na Atenção (MBSR); a meta-análise de Oikonomou et al. [24] descreve que, após quatro meses de MBSR, a taxa de abstinência duplicou para cerca de 27% em comparação com um “tratamento como de costume”. Ainda não existem dados suficientes para avaliar o efeito de uma actividade física regular apenas como REP [25]. No entanto, a “actividade física regular” já deveria fazer parte do programa de tratamento padrão para doentes com doenças psiquiátricas [26-31]. A actividade física regular tem um efeito de elevação de humor e ansiolítico [32,33] e é excelente para contrariar um possível ganho de peso após um REP [34].

Vários fornecedores para todos os dispositivos de telemóveis modernos oferecem aplicações com REPs orientadas para a terapia comportamental (Fig. 1).

Em resumo, pode-se afirmar que as pessoas com perturbações psiquiátricas têm uma dependência significativamente aumentada da nicotina, que a dependência da nicotina leva a mais deficiências físicas e psicológicas maciças, que os pacientes com perturbações mentais querem tratar a dependência da nicotina e que os REP pertencem como parte integrante de um tratamento contemporâneo e abrangente.

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