As mulheres sofrem de perturbações depressivas cerca do dobro das vezes que os homens. Esta diferença de género é provavelmente principalmente psicossocial. As hormonas sexuais femininas, especialmente o 17-β-estradiol, tendem a ter um efeito estabilizador psicológico. No entanto, a queda do estrogénio antes da menstruação, após o parto e antes da menopausa pode desempenhar um papel no desencadeamento da depressão. Tanto os factores psicossociais como hormonais devem, portanto, ser tidos em conta no diagnóstico e na terapia.
As perturbações depressivas são cerca de duas vezes mais comuns nas mulheres do que nos homens, desde os estados depressivos mais suaves, as chamadas distimias, até às perturbações afectivas graves unipolares, mas não as perturbações bipolares (Tab. 1) [1, 2].
Porque é que a depressão é mais comum nas mulheres?
Em parte apenas diferenças fingidas de frequência
Por um lado, estas são provavelmente apenas diferenças fingidas. Vários estudos mostram que as mulheres estão mais conscientes das suas queixas, mais dispostas a denunciá-las e, acima de tudo, procuram ajuda mais rapidamente do que os homens. Há também indicações de um preconceito de género no diagnóstico: com descrições idênticas dos sintomas, as mulheres são obviamente diagnosticadas com depressão mais rapidamente do que os homens. É possível que a depressão nos homens seja também parcialmente “mascarada” pelos distúrbios alcoólicos (visão geral em [1]).
Diferenças de frequência predominantemente reais
No entanto, mesmo depois de excluir os artefactos acima mencionados, continuam a existir diferenças consideráveis na incidência e prevalência do sexo real (visão geral em [1]). Assim, os grandes estudos epidemiológicos com metodologia fiável, que utilizaram questionários normalizados, sistemas de diagnóstico normalizados e entrevistadores formados e se basearam em inquéritos à população representativos, também mostram resultados na mesma direcção. A prevalência da vida nas mulheres é cerca do dobro da dos homens, e esta diferença parece existir numa grande variedade de culturas, tal como demonstrado mais recentemente pelos World Mental Health Surveys realizados em 15 países de diferentes continentes (Tabela 1) [2].
As causas destas diferenças reais de frequência são provavelmente principalmente de natureza psicossocial [2]. Como sugerem os Inquéritos sobre Saúde Mental acima mencionados, a diferença tem muito a ver com diferentes papéis de género. Assim, as diferenças de frequência diminuíram nos países onde os papéis tradicionais de género se dissolveram e o estatuto da mulher melhorou em termos de emprego, educação, controlo de natalidade e idade matrimonial [2].
No que diz respeito aos factores endocrinológicos que influenciam a depressão, os estrogénios parecem ter um efeito bastante psicotrópico e estabilizador do humor, especialmente 17-β estradiol [3, 4]. É, portanto, surpreendente que a depressão seja mais comum no período fértil da vida de uma mulher, quando ela deveria realmente gozar de protecção contra os seus estrogénios. Contudo, é possivelmente a queda recorrente do estradiol no decurso do ciclo menstrual feminino, pós-parto e perimenopausa, que tem um efeito desestabilizador nas mulheres vulneráveis (visão geral em [3]).
Exemplo de menopausa
Particularmente na perimenopausa, algumas mulheres sofrem de um agravamento do seu estado mental com aumento da capacidade de humor, irritabilidade, nervosismo, distúrbios do sono e humor depressivo. A incidência de depressão grave e mórbida também aumenta na perimenopausa – e em correlação com as flutuações hormonais, o que fala muito fortemente a favor da co-causação biológica deste aumento.
Na pós-menopausa, a prevalência da depressão nas mulheres parece permanecer estável ou mesmo diminuir novamente (visão geral em [3]).
Terapia da depressão na menopausa
Estudos de intervenção com estrogénios em depressão perimenopausal mostraram uma boa eficácia terapêutica (visão geral em [3]). Primeiro, uma grande meta-análise mostrou que os estrogénios são úteis para sintomas depressivos ligeiros, especialmente na perimenopausa, e menos na pós-menopausa. Estudos recentes também mostram a eficácia da administração de estrogénios para uma depressão perimenopausal mais grave que cumpre os critérios do DSM.
Especialmente no caso do primeiro aparecimento de perturbações depressivas na perimenopausa, a substituição dos estrogénios poderia, portanto, ser útil, particularmente sob a forma de 17-β-estradiol. No entanto, ainda não há aprovação para esta indicação.
No entanto, se houver indicações adicionais de substituição de estrogénios (por exemplo, fluxos quentes ou aumento do risco de osteoporose), tal tentativa terapêutica seria certamente justificada em cooperação com um ginecologista. O pré-requisito é, evidentemente, que não haja factores de risco (esclarecimento em conjunto com a ginecologista) e que uma mulher bem informada queira a substituição dos estrogénios.
Para uma depressão mais grave, os antidepressivos são também a primeira escolha na perimenopausa, mas uma prescrição adicional “adjuvante” de 17-β-estradiol também poderia ser útil aqui.
Desencadeado pelo estudo One Million Women Study e depois pelo estudo Women’s Health Initiative (WHI), surgiu há alguns anos uma controvérsia sobre a substituição hormonal pós-menopausa [4]. No entanto, a interpretação e especialmente a generalização dos resultados do estudo WHI têm sido duramente criticadas [3]. Neste estudo, foi investigado o amplo uso profiláctico, e não o uso terapêutico indicado dos estrogénios. A idade média das mulheres no início do tratamento era extremamente elevada aos 63 anos; consequentemente, estas mulheres tinham numerosos factores cardiovasculares e outros factores de risco. Entretanto, numerosos grupos de consenso adoptaram novas directrizes que enfatizam a análise individual do risco-benefício [3]. (Tab. 2). Em particular, a substituição hormonal deve começar imediatamente ou o mais cedo possível após o início da menopausa e não deve ser dada durante mais de cinco a sete anos.
No contexto de considerações de custo-benefício, é importante notar que para as mulheres com depressão perimenopausal, não se trata de uma questão de uso profilático, mas de uso terapêutico para os sintomas existentes. Portanto, aqui os estrogénios só têm de resistir à comparação com outros métodos de tratamento, tais como drogas psicotrópicas. É importante escolher a combinação com dydrogesterone, se necessário, devido à potência depressogénica de muitos progestógenos.
A psicoterapia também desempenha um papel importante nesta fase da vida, uma vez que as mulheres são frequentemente expostas a muitas tensões psicossociais durante este período. Assim, a menopausa não só os confronta com a perda da sua fertilidade, como também têm de lidar com a transição para uma nova fase da vida. Muitas vezes há grandes receios sobre o seu próprio corpo, envelhecimento, atractividade, sexualidade, etc. Ao mesmo tempo, as mulheres sofrem frequentemente numerosas tensões e perdas externas durante este período, por exemplo através dos cuidados/morte dos pais, dos filhos que se mudam, da perda de um parceiro ou da deterioração da sua própria saúde física.
Técnicas de relaxamento, desporto, terapia ocupacional e outros procedimentos que contribuem para uma melhor experiência corporal e auto-confiança também podem ser úteis.
Conclusões
A depressão é cerca de duas vezes mais comum nas mulheres do que nos homens. Esta diferença de género é provavelmente principalmente psicossocial, mas também parcialmente desencadeada por uma queda no estrogénio, especialmente na perimenopausa.
A medicina “sensível ao género” tem em conta as influências tanto biológicas como psicossociais no diagnóstico e na terapia.
Isto significa que a fase da vida em que a mulher se encontra, as flutuações hormonais a que está exposta, mas também as tensões psicossociais a que está sujeita, devem ser tidas em conta tanto na anamnese e esclarecimentos adicionais, como no planeamento da terapia. Sobrecargas e conflitos de papéis devem ser abordados, bem como dependências e experiências de violência. A violência doméstica é comum [5]. Aqui, a utilização de instrumentos de rastreio [5] ou de perguntas padrão correspondentes é adequada – tal como para a detecção de depressão . Acima de tudo, porém, a auto-estima das mulheres deve ser reforçada na conversa – então elas conseguem muitas vezes sair de uma situação embaraçosa e depressiva. Em casos mais pronunciados, deve sempre ser feito um encaminhamento para um psiquiatra, que pode esclarecer as causas da depressão de forma mais detalhada e recomendar ou implementar medidas terapêuticas adequadas.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- As perturbações depressivas são duas vezes mais comuns nas mulheres do que nos homens.
- As causas são predominantemente psicossociais.
- Uma gota de estrogénio também pode ser um gatilho, especialmente perimenopausal.
- O diagnóstico nas mulheres deve ter em conta estes factores, entre outras coisas com uma anamnese apropriada sensível ao género e em cooperação com os ginecologistas.
- A terapia deve também ter sempre em conta factores biológicos e psicossociais.
Literatura:
- Riecher-Rössler A, Bitzer J: Saúde da mulher. Um guia para a prática médica e psicoterapêutica. Munique, Jena: Elsevier, Urban & Fischer: 2005.
- Seedat S, et al: Associações transnacionais entre o género e as perturbações mentais na Organização Mundial de Saúde Inquéritos Mundiais sobre Saúde Mental. Arch Gen Psychiatry 2009;66:785-795.
- Riecher-Rössler A, de Geyter C: O próximo papel do tratamento com estrogénios na saúde mental. Swiss Med Wkly 2007;137:565-572.
- Sturdee DW, et al: Recomendações actualizadas da IMS sobre terapia hormonal pós-menopausa e estratégias preventivas para a saúde da meia-idade. Climatérico. 2011;14:302-320.
- Nyberg E, et al: Screening Partner Violence. Um instrumento de rastreio em língua alemã para a violência doméstica contra as mulheres. Fortschr Neurol Psiquiatra 2009;76:28-36.
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