Nas Jornadas de Formação Dermatológica em Zurique, foram apresentadas várias dermatoses regionais com base em histórias de casos: Como fazer dermatoses do ouvido, doenças da boca e dad mucosa e as dermatoses genitais femininas ou palmo-plantar? Quais são as (novas) opções de tratamento existentes?
(ag) O PD Dr. Thomas Kündig do Hospital Universitário de Zurique apresentou dermatoses do ouvido: “O que se encontra aqui repetidamente é, por exemplo, a otite externa, a inflamação do ouvido externo. Pode ser causado por maceração da pele do canal auditivo através de fluido, mas também por lesões, por exemplo com botões de algodão, ou por corpos estranhos que tenham penetrado e desencadeado uma infecção. A superinfecção bacteriana é causada principalmente por Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus. Os sintomas incluem otalgia em cerca de 70%, comichão um pouco menos frequente e, com menos frequência (22%), deficiência auditiva”. Para formas leves, um antibiótico tópico com esteróides tópicos é utilizado terapeuticamente, para formas graves, um antibiótico sistémico para Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus é utilizado. “A otite externa maligna ocorre principalmente em doentes imunodeficientes e em diabéticos. Manifesta-se numa infecção invasiva da cartilagem do ouvido e do osso, muitas vezes até na paresia facial. Um TAC também faz parte do diagnóstico”, diz o perito.
Um exemplo invulgar de dermatose do ouvido, que teoricamente também pode ocorrer noutras partes do corpo, é a chamada “dermatite do telemóvel”: A dermatite local ocorre na área do ouvido, que é atribuída ao níquel, que por vezes ainda estava contido nos botões dos telemóveis mais antigos [1].
Doenças da mucosa oral
Segundo o PD Dr. med. Jivko Kamarachev do Hospital Universitário de Zurique, os granulomas na cavidade oral podem ser infecciosos, causados por reacções de corpo estranho ou hipersensibilidade, ou idiopáticos (Tabela 1).
A granulomatose orofacial, que o Dr. Kamarachev apresentou com mais detalhe, é uma constelação idiopática de sintomas. Manifesta-se como inchaço recorrente ou persistente da face e cavidade oral, alterações da mucosa enoral e inflamação granulomatosa das células epitelioides histologicamente detectáveis, não casuísticas. “Granulomatose orofacial” é, portanto, um termo descritivo para a síndrome de Melkersson-Rosenthal, quelite granulomatosa (Miescher), manifestações orofaciais da doença de Crohn e sarcoidose.
“Esta condição é rara e mais comum em crianças, adolescentes e jovens adultos do que em pessoas mais velhas. 10-37% dos casos estão associados à doença de Crohn. Existem grupos familiares, especialmente na síndrome de Melkersson-Rosenthal. Caso contrário, influências ambientais como a intolerância a vários alimentos, aditivos alimentares, amálgamas ou componentes de pasta de dentes são possíveis para a patogénese. As perturbações a nível imunológico também desempenham um papel (até 60% dos doentes são atópicos)”, diz o Dr. Kamarachev.
Síndrome de Melkersson-Rosenthal: A primeira manifestação é o linfedema em 75% dos casos no decurso da quelinite granulomatosa. Em cerca de um terço dos casos, há também paresia facial periférica, que é mais comum no lado do inchaço e pode preceder o edema por muito tempo (especialmente em crianças). Lingua plicata é observada com a mesma frequência. No entanto, isto não é específico de uma doença.
Terapêuticamente, os possíveis estímulos devem ser primeiro eliminados. Além disso, são utilizados corticosteróides (tópicos, intralesionais, sistémicos), agentes para imunomodulação (por exemplo clofazimina, azatioprina) bem como medidas cirúrgicas (por exemplo cirurgia plástica de redução de lábios).
HPV – O risco oncogénico não deve ser subestimado
Em conclusão, o Dr. Kamarachev exortou a que a utilização generalizada da vacinação contra o HPV no futuro também deve ser promovida nos rapazes. “Um estudo em grande escala [2] mostrou que um em cada dez americanos americanos sexualmente maduros está infectado oralmente com papilomavírus humano (HPV). A prevalência é significativamente maior nos homens do que nas mulheres, também no que diz respeito ao HPV-16 oncogénico (1% dos adultos). Uma vez que a infecção com HPV-16 aumenta o risco de HPV-16-associado ao carcinoma espinocelular orofaríngeo associado (OSCC) por um factor de 50, Eu, de acordo com muitos outros peritos, defendo a vacinação de ambos os sexos para combater eficazmente esta infecção viral”, concluiu o Dr. Kamarachev.
Baú do tesouro terapêutico
Após várias apresentações de casos, o Dr. Alexander Navarini do Hospital Universitário de Zurique abriu o seu “cofre do tesouro terapêutico”, ou seja, métodos de tratamento melhorados, por vezes na área das rhagades. Se estes ocorrem nas solas dos pés, banhos e trabalhos de esfoliação. “Sapatos fechados também são importantes porque, por exemplo, com sandálias, o pé incha realmente nas extremidades da sola, criando ainda mais tracção. Também seria preferível um terreno macio, o qual, claro, dificilmente poderá influenciar”. Para além da massa cerata e do nitrato de prata, há um produto que está disponível há muito tempo e que está agora a ser cada vez mais utilizado: O adesivo acrilato (por exemplo, Epiglu adesivo para feridas®). Segundo o Dr. Navarini, esta é uma forma simples de alcançar resultados muito bons.
A toxina botulínica, por outro lado, parece oferecer uma ajuda eficaz para o eczema dishidrosiforme [3] e a síndrome de Raynaud [4]. “A síndrome de Raynaud e os dedos isquémicos foram tratados pela primeira vez com Botox em 2004. A injecção leva a uma melhoria imediata da dor e do fluxo sanguíneo. No entanto, o mecanismo de acção não é claro”, diz o Dr. Navarini.
Finalmente, apresentou o caso clínico de um terapeuta de 50 anos de idade que tinha sofrido de eczema crónico persistente das mãos (muito provavelmente cumulativo a tóxico) durante três anos: “Terapêuticamente, tentámos tudo: desde esteróides tópicos e sistémicos, alcatrão, acitretina via PUVA até ao metotrexato. Apenas o tratamento com alitretinoína 30 mg/tgl. trouxe qualquer êxito apreciável”. Um ensaio aleatório, duplo-cego e controlado [5] mostrou uma resposta significativamente maior do que o placebo, tanto em doses de 30 mg como de 10 mg durante 12-24 semanas. Isto foi definido como palmeiras quase ou completamente livres. Com alitretinoína, até 48% dos pacientes responderam em comparação com 17% com placebo (p<0,001). Ao mesmo tempo, as mãos foram lubrificadas de novo. Os esteróides tópicos não foram utilizados. Entre os efeitos secundários, as dores de cabeça e a hiperlipidemia são os mais importantes. No mesmo estudo, foi encontrada uma recorrência (75% dos sintomas originais) após cinco a seis meses. No entanto, outro estudo mostrou que é possível uma resposta renovada numa grande maioria de pacientes [6].
Doenças dos órgãos genitais femininos
Katrin Kerl, MD, e Cornelia Betschart, MD, do Hospital Universitário de Zurique, apresentaram os sintomas e o tratamento de algumas condições genitais:
Psoríase genital: A descamação típica da psoríase está frequentemente ausente nas manifestações genitais. Em vez disso, aparecem fissuras. Cerca de 40% das mulheres com psoríase queixam-se de sintomas vulvares. No entanto, a infestação genital só é detectável em cerca de 20% dos casos.
A terapia é tudo menos simples ou uniforme: são utilizados esteróides potentes locais e inibidores de calcineurina, tais como tacrolimus e pimecrolimus. O calcipotriol e a betametasona (Daivobet®) e, em casos graves, a terapia sistémica ou biológica anti-TNF também devem ser considerados.
Provocada, vulvodinia local (anteriormente síndrome da vestibulite): A vulvodinia é definida por dor vulvar sem uma lesão cutânea clinicamente relevante ou doença neurológica. Está associado a cistite intersticial, stress e ansiedade, mas não a abuso sexual. Começa frequentemente após a terapia antifúngica. O teste do adesivo é muitas vezes negativo.
Também aqui, a terapia é complexa: a empatia e uma explicação precisa do diagnóstico são centrais. As aplicações tópicas devem ser omitidas. Lidocaína 5% gel e também lubrificantes para relações sexuais (KY gel, Replens, Pjur, Eros) ajudam. Além disso, podem ser considerados antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivos, bem como terapia cognitiva, terapia comportamental e terapia sexual. Um estudo sobre a utilização de Botox fora do rótulo está actualmente a ser realizado na zona dos EUA.
Lichen sclerosus: Ocorre anogenitalmente em 85-98% dos casos. Há dois picos de idade: nas raparigas pré-púberes e nas mulheres perimenopausais.
O tratamento é com corticosteróides tópicos potentes (Dermovate®) numa terapia de intervalo ou também com esteróides intralesionais. É utilizado gel lubrificante, tal como os antagonistas de clacineurina [7]. Em caso de falha do tratamento ou carcinoma espinocelular, deve ser considerada a vulvectomia.
Fonte: 4ª Jornadas de Formação Dermatológica de Zurique, 25-28 de Junho de 2014, Zurique
Literatura:
- Thyssen JP, et al: O resultado dos testes de dimetilglicoxima numa amostra de telemóveis na Dinamarca. Contacto Dermatitis 2008 Jul; 59(1): 38-42.
- Gillison ML, et al: Prevalência da infecção oral por HPV nos Estados Unidos, 2009-2010. JAMA 2012 Fev 15; 307(7): 693-703.
- Wollina U, Karamfilov T: toxina botulínica adjuvante A no eczema disidrótico da mão: um estudo piloto prospectivo controlado com comparação esquerda-direita. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002 Jan; 16(1): 40-42.
- Neumeister MW: Toxina botulínica tipo A no tratamento do fenómeno de Raynaud. J Hand Surg Am 2010 Dez; 35(12): 2085-2092.
- Ruzicka T, et al: Eficácia e segurança da alitretinoína oral (ácido retinóico 9-cis) em doentes com eczema crónico grave da mão refractário a corticosteróides tópicos: resultados de um ensaio aleatório, duplo-cego, controlado por placebo, multicêntrico. Br J Dermatol 2008 Abril; 158(4): 808-817.
- Bissonnette R, et al: Retratamento bem sucedido com alitretinoína em doentes com eczema crónico de mão recaída. Br J Dermatol 2010 Fev 1; 162(2): 420-426.
- Goldstein AT, et al: Um ensaio controlado duplo-cego e aleatório de clobetasol versus pimecrolimus em doentes com líquen escleroso vulvar. J Am Acad Dermatol 2011 Jun; 64(6): e99-104.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2014; 24(4): 32-33
