Desenvolvimentos actuais no diagnóstico, fisiopatologia e tratamento

A insónia é um problema de saúde comum e está associada a elevados níveis de sofrimento. O tratamento precoce e eficaz é importante – também preventivamente. Existem várias opções eficazes de tratamento não farmacológico que podem ser utilizadas de uma forma específica para cada grupo-alvo.

A maioria das pessoas está familiarizada com problemas que adormecem ou dormem durante a noite, os quais são frequentemente desencadeados por situações de stress agudo e normalmente passam novamente após um curto período de tempo sem intervenção específica. No entanto, se as perturbações do sono persistirem durante pelo menos um mês e estiverem associadas a uma diminuição significativa do bem-estar diurno, tais como problemas de concentração ou fadiga severa, chama-se insónia [1]. As perturbações do sono regulares afectam cerca de 30% da população [2], com cerca de 6% a satisfazer os critérios de insónia [3]. Deve ser dado aqui um tratamento específico, caso contrário o risco de cronicidade é elevado. As perturbações crónicas do sono estão associadas a uma qualidade de vida reduzida das pessoas afectadas e causam custos em termos de absentismo e redução do desempenho no trabalho.

Desenvolvimentos actuais no diagnóstico

Em edições mais antigas dos mais importantes sistemas de diagnóstico, o Manual de Diagnóstico e Estatística das Doenças Mentais (DSM-IV) e a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) [4,5], foi feita uma diferenciação entre insónias primárias e secundárias. Enquanto a insónia primária ocorre isoladamente, ou seja, sem uma causa directamente identificável, a insónia secundária é avaliada como consequência de outra doença. Aqui, a insónia ocorre, por exemplo, devido a medos ou choro no caso de doenças mentais ou devido a dor no caso de doenças físicas. A diferenciação parece fazer sentido à primeira vista, mas na prática tem-se revelado problemática e insustentável.

Em vez disso, existe frequentemente uma relação bidireccional entre as perturbações do sono e outras doenças: Muitas doenças mentais e físicas são acompanhadas por perturbações do sono, por exemplo, devido ao aumento da ansiedade ou dor à noite. Inversamente, as perturbações do sono podem também ocorrer inicialmente isoladamente e depois aumentar o risco de desenvolver depressão, outra doença mental ou doenças cardiovasculares [6,7].

Uma diferenciação em insónia primária e secundária levou, na prática, ao facto de apenas os distúrbios primários do sono terem sido especificamente tratados. Com insónia secundária, por outro lado, partiu-se do princípio que o tratamento da doença subjacente seria suficiente e que os distúrbios do sono se remeteriam por si mesmos com a remissão da doença. Hoje em dia, porém, presume-se que a insónia deve ser tratada de uma forma específica da doença, mesmo na presença de uma doença comorbida, e que isto também tem frequentemente um efeito positivo sobre as doenças comorbidas [8]. Com base nestes resultados, uma reclassificação diagnóstica teve lugar na actual edição do DSM americano (DSM-5): Um “distúrbio de insónia” pode ser diagnosticado independentemente da presença de outras doenças. A subdivisão em insónia primária e secundária já não é aplicável. Isto reforça a importância do sono para a saúde mental e física e assinala que na presença de perturbações do sono relevantes, o tratamento específico da insónia deve ser providenciado em qualquer caso. O CDI, que é a directriz para o diagnóstico na Europa, será publicado em breve numa nova décima primeira edição, na qual se espera uma reorganização semelhante no que diz respeito ao diagnóstico da insónia.

Desenvolvimento actual em matéria de fisiopatologia

Para o diagnóstico e tratamento da insónia, não é normalmente necessário um exame de laboratório do sono. Os critérios de diagnóstico, tais como dificuldades em adormecer e manter-se adormecido são pedidos, uma perturbação do sono subjectivamente percebida é suficiente para o diagnóstico. No entanto, se as pessoas afectadas são examinadas num laboratório do sono utilizando polissonografia, os resultados são muitas vezes surpreendentes: enquanto os pacientes relatam ter dormido apenas algumas horas ou quase nada, os resultados do laboratório do sono são muitas vezes apenas ligeiramente anormais. Uma análise de vários estudos de laboratório do sono revelou que os pacientes com insónia dormem, em média, apenas 25 minutos mais curtos do que os indivíduos sem distúrbios do sono e demoram em média apenas mais sete minutos a adormecer [9]. Estas descobertas contradizem a experiência subjectiva dos pacientes com um tempo de sono reduzido em horas em alguns casos. Uma explicação comum para isto é que pacientes com insónia julgam mal o seu sono (“má percepção”), enquanto que a polissonografia mede com precisão o estado de sono-vigília. As razões para a má percepção podem ser a distorção da memória devido ao aumento da introspecção e do medo de insónia [10]. No entanto, mesmo que os pacientes sejam acordados directamente do sono determinado polissonograficamente e perguntados se acabaram de dormir, mostram mais frequentemente uma má percepção do que os sujeitos sem perturbações do sono, ou seja, respondem com “I was awake” [11]. Isto não pode ser facilmente explicado por um preconceito de memória e uma sobrestimação dos tempos de vigília no dia seguinte.

Uma explicação alternativa recente é que a polissonografia não é suficientemente sensível para mapear alterações subtis no sono de pacientes com insónia. Por outras palavras, pode também ser que os pacientes com insónia percebam correctamente a sua condição e a polissonografia seja uma medida inadequada.

Os exames polissonográficos do sono são realizados no exame padrão com apenas alguns eléctrodos na superfície do crânio. Até agora, assumia-se que este sono mapeado com suficiente precisão, uma vez que o sono era entendido como um estado global de todo o cérebro. No entanto, investigações recentes mostram que não é este o caso. Os fenómenos locais de sono são conhecidos há muito tempo nos animais. Golfinhos e outros animais, por exemplo, podem dormir com apenas um hemisfério do cérebro enquanto o outro hemisfério permanece acordado, examinando o ambiente em busca de ameaças e mantendo uma actividade básica. Estudos sobre ratos também mostraram que por um lado há fenómenos locais de vigília em partes do cérebro durante o sono, e por outro lado há também fenómenos locais de sono durante a vigília. Por exemplo, em ratos que mostram um comportamento típico de vigília, isto é, são sensíveis e movem-se normalmente, as ondas cerebrais lentas características do sono podem ser registadas localmente (em alguns eléctrodos) em condutores intracerebrais. Pode-se portanto falar de partes do cérebro que estão “a dormir” enquanto o rato está em estado de vigília. A nível comportamental, este fenómeno está associado a erros em tarefas que requerem a área cerebral correspondente [12]. Durante as experiências, foram implantados eléctrodos no cérebro dos ratos, a fim de se poder também derivar regiões cerebrais mais profundas. Isto não é feito em humanos por razões éticas para fins experimentais. Contudo, tal procedimento pode ser necessário em pacientes com epilepsia grave e refractária para identificar um foco de convulsão na preparação para a cirurgia terapêutica. No decurso de tais estudos, foi também demonstrado em doentes que existem “ilhas de vigília” locais durante o sono, nomeadamente ondas cerebrais rápidas que são típicas do estado de vigília [13]. Estes foram encontrados, por exemplo, no córtex motor, o que é importante para controlar os movimentos. Outra forma de investigar melhor estes fenómenos nos humanos sem intervenção invasiva no cérebro é o chamado “EEG de alta densidade”.

Aqui, um grande número de eléctrodos (por exemplo 128) são ligados à cabeça com o objectivo de mapear a actividade cerebral diferencial em diferentes locais do cérebro. Estudos que utilizaram este método foram capazes de confirmar que o sono nos seres humanos não é de modo algum tão global como se supunha anteriormente [14]. Ondas cerebrais lentas, típicas do sono, tendem a ocorrer localmente e são repetidamente interrompidas por uma actividade cerebral local mais rápida e de vigília.

Em resumo, isto significa que métodos de medição mais recentes e mais sensíveis podem registar subtilezas do sono que não são visíveis na polissonografia de rotina normalmente utilizada. Isto pode ajudar a desvendar ainda mais o mistério da (má)percepção do sono em pacientes com insónia. Um primeiro estudo piloto nesta área mostrou que os pacientes com insónia experimentam de facto um aumento da actividade cerebral durante o sono [14]. As áreas cerebrais afectadas estavam localizadas no córtex sensorial, ou seja, numa área que é importante para a percepção do próprio corpo. Se esta área “acorda” subitamente durante o sono, isto poderia explicar porque é que os pacientes subjectivamente se sentem acordados ou acordados, embora a maior parte do cérebro esteja adormecido. Até agora, o sono local e a vigília local não têm sido estudados directamente no contexto da percepção do sono. Outros estudos irão investigar se estes dois fenómenos estão relacionados, ou se a vigília local durante o sono pode explicar a percepção alterada do sono em pacientes com insónia.

Agora que foram apresentados os actuais desenvolvimentos no diagnóstico e patogénese dos distúrbios do sono, as opções terapêuticas serão discutidas a seguir.

Terapia cognitiva comportamental para insónia (KVT-I)

Há décadas que se sabe, através de extensa investigação, que a Terapia Cognitiva Comportamental para a Insónia (CBT-I) tem efeitos terapêuticos grandes e duradouros em cerca de três quartos dos pacientes e é, portanto, superior à farmacoterapia. Contudo, esta percepção só recentemente encontrou o seu caminho para as directrizes internacionais. Seguindo a actual directriz europeia sobre o diagnóstico e tratamento da insónia, recentemente desenvolvida sob a coordenação do Prof. Riemann, Freiburg, KVT-I é o tratamento de primeira escolha em doentes com e sem comorbidade [15]. O American College of Physicians practice guideline e as recomendações de prática da Acadamia Americana de Medicina do Sono chegam à mesma conclusão [16,17]. Só se o KVT-I não puder ser realizado ou não for bem sucedido é que o tratamento medicamentoso deve ser considerado. Neste caso, uma benzodiazepina pode ser administrada durante um curto período de tempo, ou o tratamento pode ser com antidepressivos sedantes de baixa dose [15]. As recomendações da Directriz alemã são coerentes com as recomendações feitas e estão resumidas no Quadro 1 [18].

O KVT-I está dividido em diferentes componentes: educação, relaxamento, modificação do comportamento e terapia cognitiva (visão geral).

Com o KVT-I, a maioria das pessoas tratadas pode alcançar uma melhoria significativa na insónia [19]. No entanto, a susceptibilidade a distúrbios do sono permanece frequentemente. Devido aos melhores efeitos a longo prazo, que normalmente permanecem estáveis durante pelo menos dois anos após o fim da terapia, o KVT-I é preferível ao tratamento medicamentoso.

Se tal terapia comportamental não for viável ou não conduzir ao sucesso, a medicação pode ser considerada. No entanto, o tratamento com benzodiazepinas ou agonistas receptores de benzodiazepinas (substâncias Z) só é aconselhável por um período de tempo limitado (cerca de quatro semanas), caso contrário há um risco de desenvolvimento de tolerância e dependência. Isto significa que o medicamento perde gradualmente o seu efeito apesar de uma dosagem constante, o que leva alguns pacientes a aumentar a dose e a tornarem-se dependentes. Em vez disso, os antidepressivos de baixa dose podem ser utilizados durante um período de tempo mais longo (por exemplo, trimipramina, doxepina ou trazodona). Como regra, não há aqui perda de efeito. No entanto, quase não há resultados de investigação sobre terapias a longo prazo para distúrbios do sono com estas substâncias.

Como descrito, o KVT-I é a melhor opção de tratamento para pessoas com insónias. No entanto, um problema dentro do sistema de cuidados é que muitas pessoas não recebem este tratamento apesar da recomendação de directrizes internacionais. A principal razão é provavelmente que raramente é oferecida. Os médicos de clínica geral muitas vezes não sabem o suficiente sobre KVT-I ou não têm a possibilidade de se referirem a um especialista, uma vez que apenas alguns psicoterapeutas e médicos são especializados em sono. O sono tem desempenhado até agora um papel subordinado na formação de psicoterapeutas e também de especialistas em várias áreas, razão pela qual mesmo os especialistas não utilizam frequentemente o KVT-I, que na realidade não é demasiado complexo. Consequentemente, os medicamentos ainda são frequentemente prescritos numa primeira tentativa terapêutica, frequentemente também benzodiazepínicos ou agonistas receptores de benzodiazepinas, embora isto contradiga claramente as directrizes de tratamento.

Terapia baseada na Internet

Os programas de tratamento baseados na Internet são uma forma de melhorar e expandir os serviços de tratamento para pacientes com insónia. Aqui, os módulos de tratamento são realizados num programa informático ou numa aplicação smartphone. Os pacientes podem aceder a conselhos e informações sobre o sono através de gráficos ou vídeos vívidos. Os dados sobre o próprio comportamento do sono podem ser introduzidos no pedido, o que depois ajuda a calcular uma janela de sono ideal pessoal. Os pacientes também podem ser apoiados na utilização de exercícios de relaxamento através de instruções faladas. O programa Sleepio, por exemplo, que foi desenvolvido pelo investigador escocês do sono Colin Espie, tornou-se conhecido. Aqui, o utilizador é guiado através do programa por um terapeuta virtual, o “Prof”, e apoiado em caso de dúvidas. Os utilizadores podem também trocar as suas experiências num fórum. Sleepio tem sido amplamente estudado cientificamente e demonstrou em ensaios clínicos que tem efeitos fortes semelhantes aos do KVT-I realizado pessoalmente pelo terapeuta (Fig. 1) [20]. Um programa semelhante é SHUTi (pronunciado “olho fechado”), desenvolvido e estudado nos EUA, que também demonstrou ser eficaz no tratamento da insónia. Os dados iniciais podem sugerir que o programa pode mesmo ajudar a prevenir o desenvolvimento da depressão. No entanto, até à data não existem dados fiáveis sobre esta matéria e estão pendentes mais investigações [21]. Os programas de terapia online têm sido até agora estudados principalmente em doentes com insónia sem comorbidades graves. É concebível que pacientes com doenças mentais graves sejam esmagados pela complexidade de um programa deste tipo e também tenham dificuldade em reunir a motivação para o levar a cabo de forma independente e regular. É necessário mais trabalho aqui.

Uma vantagem da terapia baseada na Internet é que os pacientes podem utilizá-la de forma flexível, independentemente do tempo e do local, e assim evitar viajar. Especialmente em regiões rurais onde não há terapeutas treinados localmente que possam ensinar KVT-I, isto pode ser uma grande vantagem. Uma desvantagem é que o contacto pessoal com o terapeuta aumenta frequentemente a motivação para o tratamento e o envolvimento do paciente. Uma boa relação com o terapeuta pode ajudar a trabalhar através de contratempos na terapia e a permanecer em tratamento apesar das dificuldades que surgem. Consequentemente, as taxas de desistência são frequentemente elevadas nas terapias online-only.

Dependendo do programa, os tratamentos também podem ser combinados com o contacto directo com o terapeuta. CBT4CBT (“Computer-Based Training for Cognitive Behavioural Therapy”) é o nome de uma aplicação especializada em pacientes com distúrbios de dependência. A aplicação assistida por computador destina-se a pacientes que já estão a ser tratados. A aplicação CBT4CBT é prescrita pelo terapeuta de tratamento e é utilizada para reforçar e praticar mais conteúdos específicos da terapia entre sessões de terapia e após o fim do tratamento, por exemplo, competências que ajudam a resistir à pressão do vício. A avaliação científica mostrou que o programa é bem avaliado pelos pacientes e que o sucesso da terapia pode ser melhorado com a ajuda da aplicação, em comparação com o tratamento convencional [22].

Desenvolver uma aplicação comparável para pacientes com insónia é o objectivo de um estudo que está actualmente a ser desenvolvido nos Serviços Psiquiátricos da Universidade de Berna. Deverá ser desenvolvida uma aplicação smartphone que será inicialmente utilizada durante o tratamento na enfermaria e mais tarde também em casa para melhorar o próprio comportamento do sono. Um aspecto novo é que o programa, em contraste com, por exemplo, Sleepio ou SHUTi, é especificamente adaptado a pacientes com doenças mentais graves e deve ser prescrito e utilizado no contexto de um tratamento psiquiátrico já existente. Os terapeutas especializados podem inicialmente ajudar com a aplicação antes de os pacientes a utilizarem independentemente em casa.

Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) para Insónias

Outra área de preocupação diz respeito aos doentes que recebem KVT-I mas não beneficiam do KVT-I. Com cerca de 75%, a taxa de pacientes que podem alcançar uma melhoria satisfatória dos seus sintomas é bastante elevada. No entanto, mesmo quando utilizam o KVT-I, os terapeutas experimentam repetidamente pacientes que não beneficiam bem deste tratamento. Uma das razões é muitas vezes que a restrição do sono não é aplicada correctamente por medo de se sentir demasiado mal no dia seguinte. Os pacientes não se atrevem a reduzir significativamente a sua hora de dormir, continuam deitados na cama durante longos períodos de tempo ou dormem durante o dia, pelo que não acumulam pressão de sono suficiente e a intervenção não pode funcionar. Outro problema comum é que embora o sono melhore, o bem-estar diurno permanece pobre, por exemplo, devido a fadiga pronunciada, exaustão ou ansiedade.

A Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) é um método terapêutico que pode ser utilizado quando o KVT-I foi aplicado mas não ajudou suficientemente. Aqui, são utilizados exercícios de atenção e outras estratégias que podem ajudar a lidar melhor com sentimentos desagradáveis. Isto pode reduzir a ansiedade sobre a restrição do sono e sobre outras situações. Outra componente terapêutica importante do ACT é trabalhar com valores: em conjunto com os pacientes, eles trabalham o que é importante para eles na vida e que actividades experimentam como realizadoras e significativas. Os pacientes são então apoiados a viver as suas vidas de acordo com estes valores e objectivos. Isto também pode melhorar significativamente o bem-estar diurno independentemente do sono, por exemplo, quando os pacientes se tornam mais activos em geral e se voltam para actividades que são importantes para eles. Além disso, o trabalho com valores pessoais pode ser utilizado para conceber especificamente o tempo que é “libertado” pela restrição do sono (por exemplo, quando a hora de dormir foi reduzida das nove para seis horas originais). As revisões têm demonstrado que o ACT é útil para várias doenças, por exemplo, dor crónica e depressão. Para pacientes com insónia, existe até agora apenas um pequeno estudo-piloto do nosso grupo de investigação, que deu as primeiras indicações de boa eficácia em termos de melhoria da qualidade de vida [23]. Estamos actualmente a planear investigar mais ACT agora num ensaio clínico com um grupo de comparação activo.

Estimulação cerebral não-invasiva

O sono é controlado no cérebro através de duas vias diferentes em particular. Uma vez através do sistema de activação reticular ascendente (ARAS), que tem origem no tronco cerebral e activa o tálamo e, em última análise, as células nervosas do córtex através de vias ascendentes. Por outro lado, existe também um sistema chamado “top down” que começa a partir do córtex e que se inicia a partir daí num ciclo de feedback para o tálamo [24]. O primeiro caminho é tradicionalmente alcançado através de drogas indutoras do sono. O segundo caminho “de cima para baixo” pode possivelmente ser influenciado pela estimulação cerebral não invasiva que actua no córtex através do couro cabeludo (por exemplo, com estimulação eléctrica) ou através dos órgãos sensoriais (por exemplo, com estimulação acústica). Uma actividade cerebral lenta e típica do sono pode ser aumentada com a ajuda de estimulação acústica, por exemplo [25]. Neste processo, certos tons são tocados à pessoa que dorme através de auscultadores – sempre que uma onda cerebral lenta pode ser vista no EEG. Isto aumenta a actividade de “onda lenta” (Fig. 2). Isto poderia ser utilizado para reduzir o despertar espontâneo de regiões cerebrais individuais e assim tornar o sono mais repousante. É necessário mais trabalho para testar ainda mais estas ideias.

Resumo e perspectivas

Directrizes recentes sobre insónia sublinham que é um problema de saúde comum, é altamente angustiante para os doentes, e pode contribuir para o aparecimento de doenças mentais e físicas. A partir disto, pode-se deduzir que um tratamento precoce e eficaz da insónia pode contribuir para a melhoria da saúde em geral e possivelmente também ser utilizado para a prevenção. A investigação futura no domínio do sono e da saúde mental deve, portanto, concentrar-se na melhoria do sono especificamente, com o objectivo de melhorar a saúde em geral. Um passo importante é integrar melhor o tratamento baseado em orientações, KVT-I, no sistema de saúde existente, por exemplo, desenvolvendo aplicações baseadas no smartphone – também para pessoas com doenças mentais. Outro aspecto importante é o desenvolvimento de novas terapias não medicamentosas para os doentes que não beneficiam de um tratamento padrão. Aqui, para além da terapia de aceitação e compromisso, poderiam ser utilizados métodos de estimulação cerebral não invasivos, especialmente a estimulação acústica.

Mensagens Take-Home

• A insónia é um problema de saúde comum com um elevado nível de sofrimento. Está frequentemente associado a comorbilidades mentais.
• De acordo com o DSM-5, a insónia pode agora ser diagnosticada independentemente da presença de outras doenças.
• O tratamento precoce e eficaz é importante – também preventivamente.
• A investigação futura deve, portanto, concentrar-se na melhoria do sono especificamente com o objectivo de melhorar a saúde em geral.
• A terapia de escolha é a Terapia Cognitiva Comportamental para a Insónia (CBT-I). Precisa de ser melhor integrado no sistema de saúde existente, por exemplo através do desenvolvimento de aplicações baseadas em smartphone-based. Outras abordagens incluem a terapia de aceitação e compromisso e métodos de estimulação cerebral não invasivos, especialmente a estimulação acústica.

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