Desordem do espectro do autismo (ASD) em adultos com altos níveis de compensação

Mesmo os doentes de meia-idade ainda podem ser diagnosticados com a síndrome de Asperger. Na maior parte das vezes, trata-se de pessoas com um elevado nível de compensação. Mas os esforços assumem ao longo do tempo e fazem com que as pessoas afectadas procurem ajuda.

A síndrome de Asperger está actualmente a atrair um grande interesse cultural e público. Este desenvolvimento, que por um lado é gratificantemente destabooing, também traz consigo muitos mitos, preconceitos e uma glorificação. Isto leva alguns profissionais a serem excessivamente cautelosos quanto ao diagnóstico. O cepticismo prevalece especialmente em relação aos adultos que são diagnosticados pela primeira vez na meia-idade. Mas este cepticismo é, na sua maioria, injustificado. Muitas pessoas afectadas podem demonstrar um elevado nível de compensação durante um longo período de tempo e só descompensam a meio da vida quando o stress em curso finalmente supera os seus recursos. Estas pessoas só procuram ajuda pela primeira vez como adultos em meia ou velha idade devido a perturbações secundárias. As comorbilidades são particularmente comuns em pessoas com ASD [1]. Outras pessoas afectadas só recorrem a um profissional após um longo confronto independente com o seu problema, o que as leva a auto-diagnosticar. Ambos os grupos devem ser correctamente diagnosticados para lhes poupar sofrimento desnecessário. O seguinte é uma descrição rudimentar de como os doentes com elevados níveis de compensação são correctamente reconhecidos, diagnosticados e tratados na idade adulta.

Critérios de diagnóstico

No DSM-5 e no esperado CID-11, os problemas autistas já não são entendidos categoricamente, mas de uma nova forma dimensional. Isto significa que os diferentes diagnósticos de autismo infantil, autismo atípico e síndrome de Asperger são registados como diferentes manifestações do mesmo continuum com as mesmas características centrais. Existem essencialmente duas características observáveis que constituem o espectro do autismo de acordo com os sistemas de diagnóstico: problemas na interacção interpessoal e padrões de comportamento, interesses ou actividades restritos e repetitivos. Não é feita qualquer referência aos mecanismos subjacentes.

Quadro 1 mostra os critérios de definição do autismo de acordo com o DSM-5 [2]. Para testar se estes critérios são cumpridos, o médico procura anomalias na conversa do paciente, comportamento não-verbal e rede e padrões de relacionamento. Enquanto alguns pacientes são imediatamente notados a este respeito – caminham directamente para a sua cadeira sem qualquer frase de saudação, falam incessantemente ou não falam, parecem saber tudo, não têm contacto visual, a sua voz é demasiado alta/baixa, etc. – outros afectados são bastante capazes das habituais formas de educação. Alguns têm – como outras pessoas – um encanto natural que pode ser vantajoso na vida, mas enganador no diagnóstico. Estas pessoas afectadas têm sucesso na interacção social com pouca ou nenhuma conspicuidade no início. O profissional não pensa, portanto, imediatamente no autismo. A exploração, contudo, revela que esta adaptação activa requer um esforço considerável da sua parte. Por exemplo, antes de qualquer chamada telefónica, são preparados roteiros completos para conversas (por vezes incluindo saudações), é necessária uma fase de recuperação mais longa após interacções, pequenas conversas e namoriscar só são possíveis por escrito ou não são de todo possíveis. Estes pacientes também já foram frequentemente vítimas de bullying e exclusão no passado. Se alguém perguntar sobre as suas relações sociais e padrões de relacionamento, subjectivamente e de outros, os critérios acima são considerados preenchidos: Muitas vezes a forma inicialmente normal de falar é aprendida e praticada conscientemente – não intuitivamente. A expressão facial amigável é muitas vezes paratérmica e não é um indicador dos sentimentos actuais; o contacto visual também é aprendido e é feito conscientemente com esforço. A própria expressão verbal e não verbal, bem como a decifração das expressões faciais dos outros ou a comunicação verbal em conversas multi-pessoais só são realizadas com a ajuda de um esforço considerável, o que causa stress subjectivo e conduz gradualmente à exaustão.

Além disso, alguns profissionais que não estão familiarizados com o tema pensam que as pessoas com autismo não querem ou não podem manter relações sociais. Mas não é este o caso. Pelo contrário, a grande maioria das pessoas afectadas tem uma necessidade intacta de apego e interesse social. A manutenção de relações em si não é definitivamente um critério de exclusão para um DEA. Contudo, muitas vezes, a necessidade é apenas um pouco reduzida e a satisfação da necessidade pode ser moldada de forma diferente do que em pessoas não-autísticas. Por exemplo, focada nos factos e não nas emoções (por exemplo, baseada em interesses partilhados e não em experiências ou sentimentos partilhados), ou a manutenção de relações manifesta-se em intervalos fixos, embora pouco frequentes.

O mesmo se aplica ao segundo critério de interesses repetitivos e restritos e de sobre ou sub-sensibilidade sensorial. Também aqui, alguns pacientes são imediatamente notados porque, por exemplo, parecem obsessivos, queixam-se do cheiro ou da luz brilhante de néon, usam roupas muito soltas e macias, e coisas do género. No entanto, aqueles com um elevado nível de compensação não se queixariam por cortesia; muitas vezes as suas roupas também são adaptadas e não se destacam no início. Alguns estão conscientes do seu próprio sistema mas não reconhecem a sua própria necessidade de rotina e aderência a rotinas fixas como perceptível ou não estão conscientes de que a sua percepção é diferente de outros. Só quando eles e os seus familiares são explicitamente questionados sobre as suas rotinas e procedimentos fixos, bem como sobre as suas hipersensibilidades sensoriais (relativamente aos cinco sentidos individualmente, bem como à temperatura e à dor), é que recebemos uma confirmação clara.

O ASD é uma perturbação do desenvolvimento, razão pela qual deve ter estado presente na infância. No entanto, muitas pessoas afectadas não são notórias na infância, o que não exclui a presença de traços autistas na infância. As duas razões seguintes explicam isto, em particular: 1. A ASA é fortemente determinada geneticamente [3]. Assim, se outros membros da família também forem afectados, o indivíduo não parece ser conspícuo no seu quadro social. 2. As crianças são frequentemente capazes de se adaptar, embora com dificuldade, em grande medida, aparecendo no máximo um pouco “especiais”, e é apenas quando as exigências sociais excedem a sua capacidade de adaptação, possivelmente pela primeira vez como adultos, que as dificuldades autistas são reconhecidas. Isto não é invulgar, razão pela qual esta circunstância é explicitamente mencionada no DSM-5 (Tab. 2).

Diagnósticos na idade adulta

Actualmente, não existe um método válido que possa responder claramente à questão de uma pessoa sofrer ou não de DEA. O processo de diagnóstico requer uma entrevista detalhada e um entrevistador atento e experiente, e inclui também normalmente uma pequena bateria de testes que, em conjunto, indicam se os critérios de diagnóstico para ASD e outros diagnósticos diferenciais são cumpridos. Uma parte integrante do diagnóstico é a história médica externa. O objectivo é obter mais informações sobre os dois primeiros critérios de diagnóstico, para além da auto-descrição do paciente. Também se verifica se as características do ASD já foram expressas na infância. Na avaliação, podem também ser feitas perguntas sobre outras anomalias que ocorrem frequentemente mas que não pertencem actualmente aos critérios de diagnóstico, por exemplo, percepção focada no detalhe e um sentido exagerado de justiça.

Diagnóstico da moda?

Nos últimos 30 anos, a frequência do diagnóstico aumentou rapidamente (de 0,1% nos anos 80 para cerca de 1-2% em 2020 [4,5]). As razões são provavelmente três:

A inclusão sucessiva de diagnósticos nos sistemas de classificação DSM e ICD (1978, 1994, 2013 [2,6]) torna possível diagnosticar cada vez mais pessoas.
O interesse público e a presença cultural da síndrome de Asperger leva a uma maior sensibilização da população em geral e
O mundo actualmente em rápida mudança, que exige um elevado grau de mobilidade e flexibilidade e coloca as competências sociais no centro, sobrecarrega sobretudo as pessoas com traços autistas.

Este aumento da prevalência faz com que alguns profissionais voltem a duvidar do diagnóstico. A dúvida é compreensível mas não justificada. As pessoas que são diagnosticadas com DEA suave pela primeira vez na idade adulta teriam muito provavelmente sido diagnosticadas com vários outros diagnósticos ou semi-diagnósticos (por exemplo, fobia social e transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo, personalidade acentuada, transtorno de personalidade combinada, etc.) sem este diagnóstico. No entanto, estes diagnósticos substitutos não teriam o mesmo valor explicativo, o que teria levado a uma terapia mal sucedida ou menos bem sucedida. A impressão dos especialistas do autismo é que, apesar da presença mediática e cultural do diagnóstico, a perturbação do espectro do autismo ainda é subdiagnosticada na Suíça [7]. Não é raro que as pessoas afectadas sofram de rejeição deste diagnóstico por profissionais que não estão muito familiarizados com o mesmo.

O tratamento

As idiossincrasias autistas não podem ser tratadas de forma distante. No entanto, algumas coisas podem ser feitas para aumentar significativamente o bem-estar, o nível funcional e, portanto, a qualidade de vida das pessoas afectadas. No processo, certas competências podem ser aprendidas e formadas até um certo grau individual, pode ser procurado um ajustamento da situação ambiental (emprego, carga de trabalho, local de residência, etc.) e podem ser tratadas perturbações e tensões secundárias. Consequentemente, a terapia é fortemente recomendada quando existe uma condição existente. É de grande vantagem para a pessoa afectada se o terapeuta estiver familiarizado com o ASD [8].

As peculiaridades do ASD já devem ser tidas em conta ao estabelecer a relação. Aqui estão alguns exemplos. As pessoas com ASD apreciam uma linguagem clara e concreta. Por conseguinte, devem ser evitadas ambiguidades, formulações imprecisas, perguntas retóricas ou insinuações para não sobrecarregar a pessoa em questão.

A abordagem do terapeuta deve também oferecer um equilíbrio entre a directividade, por um lado, e o respeito pela crescente necessidade de autonomia do paciente, por outro. Além disso, o processo terapêutico requer frequentemente mais paciência do que o habitual por parte dos terapeutas. Praticamente todas as pessoas afectadas querem instruções claras dos terapeutas, alguns seguem-nas de forma notavelmente obediente, enquanto outros têm dificuldades em envolver-se em coisas novas e, por isso, inicialmente mostram resistência e precisam de mais tempo. Finalmente, deve ser dada grande atenção à sensibilidade. Muitas vezes, os afectados passaram por várias experiências de exclusão e rejeição no passado. É portanto não só agradável mas também essencial que eles experimentem uma relação terapêutica de apreciação, benevolente e compassiva.

O primeiro passo na terapia é a psicoeducação: explicação sobre a CIA, classificação das dificuldades do paciente neste diagnóstico e indicação das opções de tratamento. É também essencial analisar os recursos do paciente.

Como regra geral, as doenças subsequentes para as quais o doente participou para tratamento são então tratadas, tendo em conta as propriedades da ASA. As comorbidades mais comuns são a depressão e os distúrbios de ajustamento, TDAH, ansiedade, sono, controlo de impulsos e distúrbios obsessivo-compulsivos, bem como distúrbios de comportamento social e psicoses [1].

Outros problemas típicos que afectam significativamente a qualidade de vida das pessoas afectadas incluem o desemprego indesejado ou o insucesso profissional apesar de uma boa formação profissional, problemas com a regulação do stress, regulação das emoções, sentimentos de auto-suficiência, competências sociais, pensamentos suicidas frequentes e problemas com a resolução prática do quotidiano [9–12]. Esta última pode incluir coisas como gestão deficiente do tempo e auto-organização a uma ingestão alimentar inadequada.

Basicamente, é importante elaborar uma análise individual dos problemas com o paciente. Isto deve ser seguido por um plano pragmático, orientado para soluções e realista para melhorar as competências e as condições de vida. Entretanto, estão disponíveis vários manuais para a melhoria de diferentes competências [13–15]. Os terapeutas experientes têm um repertório de técnicas que se têm revelado eficazes na aprendizagem de competências e no tratamento construtivo de problemas de ASD. Melhorar as condições de vida inclui muitas vezes falar com os empregadores, reorganizar o emprego ou o seu âmbito, e por vezes também o local de residência, etc., bem como falar com familiares.

Para além de melhorar as aptidões, as condições de vida e as condições de sobrevivência, a terapia deve também promover a aceitação dos limites individuais. Esta última significa inicialmente decepção para alguns dos afectados, porque os seus desejos, esperanças e ambições nem sempre são compatíveis com os seus recursos. Ao longo do tempo, deve ser conseguida uma mudança de enfoque, com enfoque no bem-estar, nos próprios valores e na auto-estima. O objectivo é desenvolver o auto-realização e a realização dos sentidos, respeitando o bem-estar.

Mensagens Take-Home

Um diagnóstico inicial ASD também é possível na meia-idade.
A manutenção de contactos sociais per se não é um critério de exclusão para a ASD.
Por definição, não se pode esperar que as pessoas com ASD reajam de forma flexível.
É necessário um procedimento abrangente para se fazer um diagnóstico. A recolha de uma folha de rastreio por si só não é suficiente.
A psicoterapia pode ajudar consideravelmente os pacientes, mesmo que os sintomas principais permaneçam.

Literatura:

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www.cdc.gov/ncbddd/autism/data.html
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