A dilatação da aorta ascendente acima de 40 mm (aorta descendente acima de 50 mm e a aorta abdominal acima de 40 mm) requer controlo. Não há restrições para pacientes com diâmetros inferiores a 40 mm. A partir de 40 mm, não devem ser realizados desportos de contacto ou desportos com fortes cargas isométricas, a partir de 45-50 mm, não devem ser realizados desportos com acelerações e desacelerações bruscas. Qualquer actividade desportiva deve ser suspensa no caso de aneurismas >55-60 mm. Após a cirurgia eletiva da aorta sem segmentos restantes com dilatações, quase não há restrições às actividades desportivas. Após dissecções, nenhum exercício deve ser feito durante os primeiros seis meses, excepto no contexto de reabilitação e exercícios de resistência suave sob rigoroso controlo da tensão arterial. Sem desportos competitivos com problemas aórticos persistentes.
“Não há doença mais propícia à humildade clínica do que o aneurisma da aorta”. (Sir William Osler)
Todos os dias pode ler sobre novas tendências desportivas como ZUMBA, Kettlebell ou High Intensity Training. Os desportos tradicionais como o esqui e o ciclismo para baloiçar estão a desfrutar de um número crescente de jovens. Mas que efeitos têm estas formas de stress sobre a artéria principal humana, que é tão vital? E que desportos são adequados para doentes com aneurismas torácicos?
As directrizes actuais não são tão específicas a este respeito como se desejaria. As recomendações seguintes baseiam-se, portanto, na experiência de muitos pacientes que são tratados na nossa consulta da aorta. Esta consulta foi estabelecida há quase 20 anos na Clínica de Cirurgia Cardiovascular do Inselspital e pode recorrer a exames clínicos e procedimentos de imagem em mais de 3000 pacientes, com patologias operadas e não operadas na área da aorta torácica e abdominal.
Na população em geral, a prevalência de aneurismas torácicos é de cerca de 1%. A hipertensão arterial é um dos factores de risco mais comuns, mas uma válvula aórtica bicúspide ou causas monogenéticas tais como Marfan, Loeys-Dietz ou síndrome de Ehlers-Danlos estão também incluídas. Devido à utilização generalizada de técnicas de imagem, o número de pacientes a quem é diagnosticada dilatação da aorta, mas que ainda não estão indicados para tratamento cirúrgico, está a aumentar. Especialmente para este grupo de pacientes, coloca-se a questão de saber quais as actividades desportivas que ainda podem ser realizadas em segurança.
Os doentes com doenças da aorta devem fazer exercício?
As dilatações da aorta apresentam ao clínico grandes desafios no diagnóstico e tratamento devido ao curso muitas vezes clinicamente silencioso durante anos até à ocorrência de complicações por vezes fatais. Não há dúvida de que o exercício aeróbico moderado reduz significativamente o risco de morrer de doenças cardiovasculares. Mas como lidar com o desejo de fazer exercício em doentes com doenças da aorta? Embora faltem frequentemente recomendações diferenciadas e baseadas em provas, as diferenças entre as diferentes populações de doentes devem certamente ser aqui tidas em conta.
Definição de aneurismas da aorta
Um aneurisma é um alargamento do diâmetro do vaso em mais de 1,5 vezes o diâmetro normal do vaso adjacente. Naturalmente, isto depende da idade, sexo, altura e peso. Os alargamentos mais pequenos são chamados ectasia. Como regra geral para o clínico, a dilatação da aorta ascendente acima de 40 mm necessita certamente de controlo e a intervenção cirúrgica deve ser considerada acima de 50 mm na maioria dos grupos de doentes. Na área da aorta descendente, o limite de intervenção é de 55 a um máximo de 60 mm, na aorta abdominal 45 mm.
Desporto para a aorta dilatada
Devido ao uso crescente de técnicas de imagem, há um número crescente de pacientes a quem é diagnosticada dilatação da aorta mas que ainda não estão indicados para tratamento cirúrgico. Especialmente para este grupo de pacientes, coloca-se a questão de saber quais as actividades desportivas que ainda são possíveis sem risco. As directrizes actuais [1,2] não são muito específicas e apenas afirmam que os desportos competitivos ou com potencial contacto físico (violento) devem ser evitados em doentes com a aorta alargada.
Em geral, não vemos necessidade de restrições em pacientes com diâmetros inferiores a 40 mm. A partir de um diâmetro de 40 mm na área da aorta ascendente, recomendamos que se abstenha de desportos de contacto e desportos com fortes cargas isométricas. A partir de 45-50 mm, também recomendamos que não pratique mais outros desportos com acelerações e desacelerações bruscas, tais como esqui, voleibol ou mesmo golfe. Só recomendamos a cessação de qualquer actividade desportiva no caso de aneurismas >50-55 mm, que devem ser tratados cirurgicamente a relativamente curto prazo de qualquer forma.
Desporto após cirurgia eletiva da aorta
Nos doentes após a cirurgia eletiva da aorta, a extensão da intervenção cirúrgica e a questão das secções dilatadas remanescentes da aorta devem certamente ser discutidas. Se, por exemplo, todo o segmento doente puder ser removido no caso de uma substituição isolada da aorta ascendente, a maioria dos desportos pode ser retomada após a esternotomia ter sarado completamente, geralmente após três meses. No entanto, de acordo com as directrizes actuais, a prática de desportos competitivos também deve ser desencorajada aqui.
Desporto após dissecação da aorta
Em doentes com uma condição após dissecção aguda da aorta operada Stanford tipo A, mas também em doentes com dissecção aórtica tratada conservadoramente tipo B, existe o risco de aumentar a dilatação aneurismática ou mesmo a ruptura. As recomendações aqui são de visar uma tensão arterial alvo inferior a 120/80 mg. Recomendamos aos pacientes que evitem levantar e transportar cargas superiores a 5 kg durante os primeiros seis meses e se abstenham de praticar desporto. As excepções são a actividade física no contexto de medidas de reabilitação e actividades de resistência suave (corrida, natação, ciclismo) sob controlo do ritmo cardíaco e da pressão sanguínea.
O procedimento posterior depende do curso clínico e radiológico. Em pacientes após ou com dissecção da aorta, um aumento rápido do dP/dt deve ser evitado a todo o custo, de modo a que também sejam aconselhados contra desportos com cargas isométricas a longo prazo. Para uma avaliação subjectiva, dizemos aos pacientes para evitarem levantar um peso ou actividades que exijam que o paciente efectue uma manobra de Valsalva.
Desporto em crianças com doenças da aorta e em doentes com doenças do tecido conjuntivo
Os dados disponíveis para crianças são ainda mais escassos do que para adultos, e as directrizes para crianças são, evidentemente, por vezes difíceis de aplicar. Há uma tendência para os pais, professores e também pediatras serem bastante cautelosos e por isso existe o perigo de a criança ser excluída de actividades socialmente importantes. Na nossa prática, somos portanto relativamente liberais no que diz respeito às actividades desportivas. Muitas vezes, muitos problemas podem ser evitados escolhendo antecipadamente o desporto certo. Desportos de contacto tais como judo, karaté, swinging ou hóquei no gelo e desportos com elevadas cargas isométricas devem ser desencorajados. Se tiver ocorrido uma dissecação, o que é muito raro na infância, aplicam-se as directrizes mais estritas já mencionadas.
Em princípio, orientações semelhantes aplicam-se a doentes com doenças do tecido conjuntivo e a doentes sem uma causa confirmada (monogenética) para aneurismas da aorta. Contudo, em doentes com síndrome de Marfan, os componentes esqueléticos e musculares da doença também devem ser considerados. Nestes pacientes, o nosso objectivo é a substituição eletiva da raiz aórtica logo a partir de 45 mm, uma vez que a este diâmetro a probabilidade de preservar a válvula aórtica nativa (dentro da raiz aórtica dilatada) é significativamente maior. Em doentes com síndrome de Loeys-Dietz, caracterizada por aneurismas, vasos tortuosos e uma úvula bífida, é necessário um diâmetro aórtico de 30 mm em crianças e 40 mm em adultos. mm, a intervenção deve ser considerada, uma vez que este grupo de pacientes está em alto risco de dissecação precoce (mesmo com diâmetros menores).
O desporto de competição como factor de risco
O desporto em condições competitivas é em si mesmo um risco de um evento em termos de dissecção ou ruptura da aorta. Faz parte do negócio que os atletas empurrem ou excedam os seus limites numa competição. Isto só pode ser conciliado em muito poucos desportos com as exigências de pressão sanguínea controlada, um baixo dP/dt ou uma sequência de movimento sempre controlada.
Muitos desportos já estão descartados devido à componente isométrica. Por exemplo, são atingidos valores sistólicos até 300 mmHg durante o levantamento de peso. Desportos com fortes acelerações e desacelerações como o voleibol ou o esqui de competição são também certamente inadequados. Devido aos rápidos movimentos de rotação, os desportos como o basquetebol, o ténis e o golfe também são desencorajados como desportos competitivos. Para os pacientes que fazem treino de força, deve notar-se que o uso de hormonas de crescimento artificiais e esteróides anabólicos também representa um risco (aumento adicional da pressão arterial, retenção de sódio, efeitos directos nos tecidos) e deve ser absolutamente refreado.
Literatura:
- Hiratzka LF, et al: ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease. Circulação 2010; 121: 266-369.
- Erbel R, et al.: 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. A Task Force para o Diagnóstico e Tratamento das Doenças da Aorta da Sociedade Europeia de Cardiologia. Eur Heart J 2014; 35: 2873-2926.
- Mitchell J, et al: 36th Bethesda Conference – Task Force 8: Classificação do desporto. J Am Coll Cardiol 2005; 45(8): 1364-1367. doi:10.1016/j.jacc.2005.02.015
CARDIOVASC 2015; 14(2): 3-5
