O 51º Congresso da Associação Renal Europeia e da Associação Europeia de Diálise e Transplante (ERA-EDTA) realizou-se em Amesterdão, Países Baixos, de 31 de Maio a 3 de Junho de 2014. Foi acordado no congresso que o número de pessoas que necessitam de terapia de substituição renal irá aumentar nos próximos anos. Por conseguinte, são necessários esforços regionais e internacionais para promover a prevenção das doenças renais, para melhorar os cuidados aos doentes renais e, se possível, para motivar pessoas mais saudáveis a doar rins.
A diabetes tipo 2 e a obesidade são dois dos maiores problemas de saúde da actualidade. A nível mundial, o número de pacientes com diabetes e obesidade está a aumentar drasticamente e, paralelamente, a proporção de pessoas com doença renal crónica (CKD). Cerca de 20-40% das pessoas com diabetes e/ou obesidade desenvolvem disfunção renal – como resultado, muitas desenvolvem CKD e podem necessitar de diálise, e o seu risco de doença cardiovascular é claramente aumentado. Na ERA, o grupo de trabalho “Diabesidade” trata da patogénese destas doenças, porque existem várias ligações entre elas, por exemplo, a resistência à insulina. O grupo de trabalho concentra-se particularmente na prevenção e no diagnóstico e tratamento o mais precoce possível das disfunções renais em doentes diabéticos.
Promoção da doação de rins – também de doadores vivos de rins
O Congresso também celebrou o 50º aniversário do registo do ERA-EDTA. Esta organização recolhe dados de pacientes de diálise e transplante renal de 31 países europeus (a Suíça não está incluída). Ao longo dos últimos 50 anos, estas modalidades terapêuticas evoluíram de tratamentos experimentais para terapias de rotina. Actualmente, há mais de meio milhão de pessoas na Europa que ainda estão vivas graças à diálise ou ao transplante renal. No passado, principalmente as pessoas mais jovens e relativamente saudáveis recebiam terapia de substituição renal – hoje, os pacientes são frequentemente mais velhos e sofrem de uma variedade de comorbilidades.
A incidência da terapia de substituição renal varia muito entre os países europeus: quase três vezes mais pessoas são tratadas com terapia de substituição renal em Portugal do que na Finlândia e dez vezes mais do que na Ucrânia. Os factores que causam esta desigualdade estão a ser investigados como parte da investigação conduzida pelo registo do ERA-EDTA.
Para pacientes com insuficiência renal avançada, o transplante renal é o tratamento de primeira escolha, pois o transplante não só oferece uma vantagem de sobrevivência, mas também uma qualidade de vida significativamente melhor do que a diálise. Por conseguinte, faz sentido fazer esforços que aumentem o número de donativos de rins vivos. Isto é feito, por exemplo, na Holanda, onde a doação altruísta de rins é permitida entre pessoas não relacionadas; o slogan é: “Você tem dois rins – um para si e outro para dar a alguém”. Como resultado de tais esforços, a Noruega e os Países Baixos têm as taxas mais elevadas de transplante renal na Europa. Na Suíça, ainda não foram feitos quaisquer esforços nesse sentido.
Novas directrizes para transplante de rins
Nos últimos anos, o Grupo de Trabalho Europeu de Melhores Práticas Renais da ERA-EDTA reviu substancialmente as Directrizes Europeias para a Gestão dos Doadores e Beneficiários de Rins. As directrizes foram publicadas em 2013 e traduzidas em mais de 15 línguas. O objectivo é melhorar a qualidade dos cuidados prestados a estes pacientes com os seus complexos problemas de saúde.
Estudo com bardoxolona interrompido devido a efeitos secundários
A elevada mortalidade dos pacientes com diabetes tipo 2 está fortemente associada à presença de nefropatia. A microinflamação e o stress oxidativo desempenham um papel importante na patogénese. A bardoxolona, uma substância semelhante à prostaglandina, actua como um antioxidante anti-inflamatório. Em ensaios da fase II, a bardoxolona demonstrou ser um agente nefroprotector eficaz, melhorando significativamente a taxa de filtração glomerular (TFG) durante 52 semanas em doentes com diabetes tipo 2 [1].
No entanto, o ensaio da fase III (BEACON), que tinha sido iniciado em Junho de 2011, teve de ser interrompido em Outubro de 2012 porque a toxicidade da substância era demasiado forte e a mortalidade foi ligeiramente aumentada no grupo verum [2]. A análise do estudo mostrou agora que os mecanismos que melhoram a taxa de filtração glomerular (modulação da via de endotelina) também aumentaram a retenção de sódio e volume, levando a um aumento completamente inesperado dos casos de insuficiência cardíaca [3]. Outros efeitos secundários comuns foram cãibras musculares e hipomagnesaemia.
Prevenir a progressão das doenças renais com emapticap?
Estão actualmente em curso outros estudos com substâncias que se destinam a prevenir ou retardar a progressão do CKD. Um ensaio da fase II com a substância activa emapticap pegol foi apresentado no congresso do ERA-EDTA. A substância foi injectada subcutaneamente duas vezes por semana durante 85 dias em 75 pacientes com diabetes tipo 2 e albuminúria. O Emapticap demonstrou ser seguro e quase livre de efeitos secundários, e foi capaz de reduzir significativamente a proporção média de albumina/criinina em 32% [4]. Os efeitos positivos também persistiram na fase de seguimento de doze semanas. Contudo, estes resultados devem ser avaliados com cautela e confirmados num ensaio da fase III – o exemplo da bardoxolona mostrou que compostos promissores ainda podem falhar nos ensaios da fase III.
Tendência de calcificação e falência dos enxertos
Como resultado do CKD, o rim perde a sua capacidade de excretar fosfato, levando a um aumento na concentração sérica de fosfato. Como consequência, a tendência para a calcificação aumenta noutros órgãos e no tecido conjuntivo, especialmente nos vasos. Esta calcificação não é um processo passivo que depende apenas da concentração de fosfato, mas é inibido ou promovido por vários reguladores. A actividade dos reguladores é provavelmente também responsável pelo facto de a tendência para a calcificação variar entre os pacientes.
Um novo teste que determina a propensão para a calcificação mostrou que isto também aumenta a mortalidade em doentes com doenças renais [5,6]. Um novo estudo investigou agora a relação entre calcificação, mortalidade e falência do enxerto em pacientes após transplante renal [7].
O estudo envolveu 699 pacientes com transplante renal. A medição da propensão à calcificação foi feita a uma média de 5,4 anos após o transplante. Durante o seguimento de 3,1 (2,7-3,9) anos, 81 (12%) dos pacientes morreram e 45 (6%) desenvolveram falência dos enxertos. Quanto maior for a propensão de um doente para calcificar, maior é o risco de falência do enxerto ou de morte.
Que tratamento para o hiperparatiroidismo secundário?
O hiperparatiroidismo secundário (sHPT) ocorre em mais de 90% de todos os doentes com insuficiência renal grave [8]. As consequências mais comuns da sHPT são a osteodistrofia com dores ósseas e complicações cardiovasculares. Durante muito tempo, a paratiroidectomia e a administração de vitamina D foram as únicas opções terapêuticas. O inibidor da hormona paratiróide cinacalcet, que aumenta a sensibilidade dos receptores de cálcio nas glândulas paratiróides e inibe assim a produção excessiva da hormona paratiróide, está agora no mercado há alguns anos.
O estudo COSMOS (“Current management of sHPT: a multicentre observational study”) avaliou prospectivamente as duas modalidades de tratamento paratiroidectomia vs. tratamento cinacalcet em 6251 pacientes com hemodiálise [9]. Verificou-se que o tratamento Cinacalcet estava associado a uma sobrevida mais longa; a administração aditiva de vitamina D melhorou ainda mais os benefícios dos pacientes. Os autores defendem a realização de um ensaio controlado aleatório para descobrir se a terapia cirúrgica ou medicamentosa proporciona maiores benefícios ao paciente em sHPT.
Diálise peritoneal: O que fazer em caso de infecções?
As infecções de saída de cateteres (IKA) são uma das complicações mais comuns na diálise peritoneal (DP). O diagnóstico precoce é extremamente importante para evitar a remoção do cateter, se possível. Na prevenção do IKA, a técnica cirúrgica, o procedimento pós-operatório e o tratamento de feridas desempenham um papel fundamental. O objectivo do estudo apresentado era investigar a incidência, bem como o resultado do IKA com diferentes abordagens de tratamento [10].
Em 130 pacientes consecutivos, 37 dos quais eram mulheres, foi implantado um cateter de diálise utilizando um método cirúrgico padrão. A idade média era de 63,7 anos (intervalo: 25-88). Todos os doentes receberam profilaxia antibiótica pré-operatória de 1 g de cefazolina i.m.. A duração média da DP no estudo foi de 24 meses. Se o IKA ocorreu, foi tratado de acordo com directrizes internacionais.
Durante o período de observação (12 meses por cateter), ocorreram 52 IKA, o que corresponde a um IKA por 67 pacientes-meses. A incidência do IKA foi de 0,18 por pessoa/ano. Os germes causadores mais frequentes foram Staphilococcus aureus (50%), Staphilococcus epidermidis (16%) e Pseudomonas (16%). 34 casos de IKA foram tratados com antibióticos, resultando no sucesso em 26 pacientes (77%). Em 18 pacientes, a depilação do punho (remoção cirúrgica do tecido infectado após exame ultra-sónico) foi realizada como a primeira terapia, que foi bem sucedida em 14 (78%) dos pacientes. Em oito pacientes em que a terapia antibiótica primária não tinha funcionado, foi subsequentemente efectuado o corte do punho, que curou a infecção em dois pacientes. Cinco pacientes que tinham falhado ambos os tratamentos tiveram o seu cateter removido e reimplantado, e outros cinco foram afectados à hemodiálise após a remoção do cateter.
O estudo mostra que a antibioticoterapia leva à cura da infecção na maioria dos casos. A terapia cirúrgica conservadora (raspagem do manguito) produz resultados significativamente melhores quando realizada como tratamento primário após avaliação com ultra-sons. Globalmente, a taxa de remoção de cateteres foi baixa (18%).
Fonte: Congresso ERA-EDTA (Associação Renal Europeia e Associação Europeia de Diálise e Transplante), 31 de Maio a 3 de Junho de 2014, Amesterdão
Literatura:
- Pergola PE, et al: Bardoxolone methyl and kidney function in CKD with type 2 diabetes. NEJM 2011; 365: 327-336.
- De Zeeuw D, et al: Bardoxolone methyl na diabetes tipo 2 e na doença renal crónica fase 4. NEJM 2013; 369: 2492-2503.
- Meyer C, et al.: Investigação de acontecimentos adversos graves em doentes com bardoxolona metilo em BEACON. Resumo 4074.
- Haller H, et al.: inibição CCL2 com emapticap pegol (nox-E36) em doentes com diabetes tipo 2 com albuminúria. Abstrato 4079.
- Pasch A, et al: Teste baseado em nanopartículas mede a prospecção global para a calcificação no soro. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1744-1752.
- Smith, et al: A propensão para a calcificação do soro prevê a mortalidade por todas as causas na CKD em pré-dialise. J Am Soc Nephrol 2014; 25: 339-348.
- Keyzer CA, et al: A elevada propensão à calcificação do soro está associada à mortalidade e falência do enxerto nos receptores de transplante renal. Resumo 4064.
- Klempa I: Tratamento do hiperparatiroidismo secundário e terciário – pontos de vista cirúrgicos. Cirurgião 1999; 70: 1089-1101.
- Cannata-Andia JB, et al: Impact of parathyroidectomy and cinacalcet use on survival in chronic hemodialysis patients: o estudo COSMOS. Resumo 4063.
- Ancarani P, et al: infecção do local de saída em diálise peritoneal: a terapia cirúrgica conservadora é melhor? Abstrato SP499.
ESPECIAL DO CONGRESSO 2014; 5(2): 33-35
