Diabetes mellitus tipo 2 com danos renais incipientes

Um paciente pré-adiposo de 58 anos com diabetes mellitus tipo 2 e outras comorbilidades é diagnosticado com danos renais incipientes durante um work-up. Isto faz com que seja necessário ajustar a terapia da diabetes.

Antecedentes:

Um homem de 58 anos de idade apresentou-se para o trabalho de oxalato de cálcio bilateral recorrente e doença da pedra de ácido úrico. O doente sofria de hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2 e elevada acidez da urina (urina em jejum com pH 5,12).

O paciente é trabalhador independente como mecânico de carroçaria e tem uma esposa gravemente doente crónica. Ele está muito stressado por esta situação profissional e familiar. Durante o trabalho, foi também diagnosticada nefrolitíase recorrente de oxalato-ácido úrico de cálcio e síndrome metabólica, tal como definida pela Federação Internacional de Diabetes em 2005. Isto significa obesidade central mais hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2 e colesterol HDL reduzido.

Anamnese e diagnóstico

O exame físico revelou um peso de 83 kg com uma altura de 167 cm, o que corresponde a um IMC de 29,8 kg/m2 e, portanto, a uma pré-adiposidade de acordo com a classificação da OMS. Além disso, a pressão arterial foi ligeiramente elevada a 136/82 mmHg, enquanto que a frequência de pulso estava no intervalo normal a 72/min. A glicemia em jejum era de 5,7 mmol/l e HbA1c era de 7,5%. Os níveis lipídicos estavam dentro do intervalo normal.

Os valores renais do paciente estavam todos dentro do intervalo normal a ligeiramente elevado, mas indicavam danos renais incipientes. Assim, a depuração de creatinina foi de 97 ml/min/1,73^m2 e foram observadas proteinúrias suaves de 132 mg/24 h e microalbuminúria com uma relação albumina-creatinina de 8,1 mg/mmol (valor normal < 2,5 mg/mmol).

Terapia

A hipertensão, dislipidemia e diabetes mellitus tipo 2 tinham sido previamente tratadas da seguinte forma: Candesartan/ hidroclorotiazida (16 mg/12,5 mg, 1-0-0-0) tinha sido utilizado como anti-hipertensivo e rosuvastatina (20 mg, 1-0-0-0) para a dislipidemia. Para o tratamento da diabetes mellitus tipo 2, foi inicialmente administrado liraglutido (Victoza®), mas teve de ser descontinuado devido à intolerância (náuseas). Seguiu-se uma mudança para sitagliptin/metformina (Janumet®, 50 mg/1000 mg, 1-0-1). Aspirina (100mg, 1-0-0-0) também foi administrada.

Para além da terapia anterior, foi recomendada uma mudança na dieta com uma redução dos hidratos de carbono. Devido à stressante situação privada e profissional, infelizmente não foi possível para o paciente mover-se mais.

Devido ao início da lesão renal e ao facto de o valor-alvo de HbA1c ainda não ter sido atingido, a terapia da diabetes existente foi recentemente suplementada com o inibidor SGLT-2 canagliflozina (Invokana®). O tratamento foi inicialmente iniciado com 100 mg (1-0-0) e depois a dose foi aumentada para 300 mg (1-0-0). A nova terapia foi bem tolerada.

Situação actual

O controlo após cinco meses mostrou uma melhoria dos valores medidos na sua maioria. Assim, a tensão arterial sistólica e diastólica estavam mais baixas a 128/80 mmHg (-8/-2 mmHg) e o pulso permaneceu o mesmo a 72/min. A glicemia em jejum era ligeiramente superior a 5,6 mmol/l (+0,3 mmol/l), mas o HbA1c era inferior a 6,5% (-1,0%). A depuração de creatinina a 87 ml/min/1,73m2 tinha diminuído em 10 ml/min/1,73m2. Proteinúria a 104 mg/24 h (-21% da linha de base) e microalbuminúria a 3,4 mg/mmol Crea tinha melhorado muito ao longo destes cinco meses.  Além disso, o paciente perdeu um total de 6 kg e agora pesava 77 kg.

Autor: PD Dr. Bernhard Hess, Especialista em Nefrologia/Medicina Interna, Bellariastrasse 38, 8038 Zurich com o apoio editorial do Dr. rer. nat. Christin Döring, IACULIS GmbH. Os direitos de autor e a responsabilidade pelo conteúdo do caso do paciente recaem exclusivamente sobre o autor.