Diabetes mellitus tipo 2 e insuficiência renal avançada

Uma paciente do sexo feminino de 73 anos que tem diabetes mellitus tipo 2 há 10 anos está descontente com o seu peso e precisa de um melhor controlo glicémico. No entanto, a desnutrição por macronutrientes combinada com insuficiência renal avançada complicam a gestão da diabetes.

Antecedentes

Uma paciente feminina de 73 anos de idade apresentou-se no centro de obesidade porque tinha ganho peso e não se sentia bem desde então. O ex-fumador já sofria de diabetes mellitus tipo 2 há mais de 10 anos e experimentou uma relação tensa com a nutrição como parte de um distúrbio alimentar activo. Ela estava frustrada por ter ganho peso desde a menopausa, apesar de todos os seus esforços.

Anamnese e diagnóstico

O exame físico revelou um peso de 79,6 kg com uma altura de 158 cm, o que corresponde a um IMC de 32 kg/m² e, portanto, ao grau de obesidade I. O paciente evita alimentos ricos em amido e não come refeições adequadas para perder peso. No entanto, ela não se move o suficiente – apenas menos de 4000 passos por dia.

Além da diabetes mellitus tipo 2, o paciente sofria de hipertensão arterial, dislipidemia e polineuropatia periférica. Ao exame, a tensão arterial sistólica e diastólica foi ligeiramente elevada com um valor de 138/78 mmHg. O ritmo cardíaco era de 73/min. Nunca foi realizada uma ecocardiografia, pelo que não estavam disponíveis valores relativos à fracção de ejecção do ventrículo esquerdo. O valor HbA1c foi de 8,2% e o valor LDL foi de 1,8 mmol/L de acordo com o teste de laboratório. Os pés eram discretos e não mostravam qualquer deformidade. O pulso do pé foi positivo bilateralmente e a sensação de vibração foi de 1/4 no lado esquerdo e 2/4 no lado direito.

Além disso, o doente já tinha insuficiência renal de fase 3b. A creatinina sérica era de 158 µmol/L e o clearance de creatinina era de 40 ml/min. O quociente albumina-criação de albumina era de 280 mg/mmol. Não houve elevação de albumina de soro.

Terapia

O doente já estava a receber sitagliptin (Januvia®, 50 mg), metformina (500 mg, 2 x diariamente) e glargina de insulina (Lantus®, 28 UI) para o tratamento da diabetes mellitus tipo 2. A hipertensão foi tratada com irbesartan/hidroclorotiazida (300 mg/25 mg) e a dislipidemia com rosuvastatina (5 mg). Recebeu também duloxetina (120 mg).

A fim de estabilizar o peso da paciente e melhorar a situação nutricional, foi-lhe oferecida a consulta a um nutricionista. No entanto, o doente recusou isto. Além disso, o paciente não poderia ser motivado a mover-se mais.

Foi também aconselhada a mudar a sua medicação. Assim, ela recebeu o semaglutido agonista receptor GLP-1 (1 mg/s, doses crescentes) em vez do inibidor de DPP-4 sitagliptin para promover a perda de peso e normalizar a glicemia. Isto resultou em desnutrição moderada a grave da energia proteica e vómitos ocasionais com ligeira deterioração da função renal. O tratamento foi então interrompido e substituído por canagliflozina (Invokana®, 100 mg, 1 x por dia).  A terapia com glargina de insulina foi titulada em função do jejum da glicemia.

Situação actual

Após seis meses, o valor HbA1c tinha caído para 7,1% e o valor LDL estava estável em 1,8 mmol/L. O peso era de 74,3 kg, o que corresponde a uma perda de cerca de 5 kg. A paciente estava satisfeita com a perda de peso e a normalização dos seus níveis de glicose no sangue. As infecções urogenitais não ocorreram durante o tratamento com canagliflozina.

Autora: Chrysoula Papastathi, MD, com o apoio editorial da Dra. rer. nat. Christin Döring, IACULIS GmbH. Os direitos de autor e a responsabilidade pelo conteúdo do caso do paciente recaem exclusivamente sobre o autor.