Para além da pele e das vias respiratórias, os olhos são também frequentemente afectados por uma reacção alérgica. Tanto as reacções do tipo imediato, mediadas por IgE, como as do tipo tardio, mediadas por células T, podem ocorrer nas pálpebras e na conjuntiva. O protótipo de uma reacção imediata das pálpebras é o edema de Quincke, e da conjuntiva é a conjuntivite da febre dos fenos. O eczema de contacto na zona das pálpebras e a conjuntivite gigantopapilar, por outro lado, são expressões de alergia de tipo tardio. Patogenética, eczema atópico da pálpebra e queratoconjuntivite correspondem a uma combinação de mecanismos de tipo I e de tipo IV.
A alergia é uma resposta imunitária específica excessiva. Patogenicamente, é feita uma distinção entre a reacção do tipo I (tipo anafilaxia), imunoglobulina E (IgE)-mediada (o quadro clínico mais comum é a conjuntivite alérgica), e a reacção do tipo IV (tipo tuberculina), mediada por células T (o quadro clínico mais comum é o eczema de contacto das pálpebras). Outros exemplos de uma reacção do tipo I são o choque anafilático após uma picada de abelha ou urticária aguda com edema de Quincke após a ingestão de penicilina. O diagnóstico de uma alergia mediada por IgE baseia-se não só na anamnese, testes de picada (reacção imediata após 20 minutos) e determinações específicas de IgE (RAST/CAP), mas também em testes de provocação (conjuntival, nasal, bronquial, peroral ou subcutânea, dependendo da indicação).
Na reacção do tipo IV, é feita uma distinção entre uma fase de sensibilização, com apresentação dos antigénios (haptens) via células dendríticas (células de Langerhans) às células T-helper nos gânglios linfáticos regionais, e uma fase effector, onde os linfócitos T sensibilizados voltam a entrar em contacto com as células que apresentam antigénios na epiderme/cutis, libertando assim linfocinas causadoras de inflamação. A clarificação da dermatite de contacto é realizada por meio de amostras epicutâneas (testes de adesivos) com leitura da reacção após 48 e 72 horas e requer frequentemente uma grande experiência após a busca da substância suspeita.
Reacções alérgicas das pálpebras
Reacções imediatas alérgicas das pálpebras: As pálpebras com o tecido conjuntivo solto são muitas vezes o assento de inchaços. Deve ser estritamente diferenciado se o edema é uma expressão de um inchaço colateral como resultado de eczema agudo de contacto, urticária de contacto (por exemplo, após contacto com látex), um evento alérgico local (por exemplo, após uma picada de mosquito na zona das pálpebras) ou um edema genuíno e hematogénico de Quincke, por vezes também no contexto de urticária aguda. Clinicamente, pode haver edema pálido das pálpebras ou edema maciço e profundo; se alérgico, comichão e muitas vezes conjuntivite estão presentes(Fig. 1). Para a etiologia, os alergénios de tipo imediato incluem medicamentos, alimentos, alergénios inalantes, picadas de insectos (edemas não locais e distantes) e ocasionalmente cosméticos.
Fig. 1: Edema de Quincke depois da aspirina (pseudo-alergia)
O diagnóstico diferencial do edema de Quincke deve distinguir o angioedema hereditário devido à deficiência do inibidor C1 (Fig. 2), angioedema induzido por inibidores da ECA, angioedema auto-imune(Fig. 1) e angioedema idiopático. O edema de Quincke, que é frequentemente desencadeado pela aspirina e outros anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), tem uma patogénese pseudoalérgica (desequilíbrio no metabolismo do leucotrieno). Infecções (por exemplo erisipela) com edema colateral, inchaço das pálpebras em dermatite de contacto aguda, edema das pálpebras devido a uma condição interna (hipotiroidismo, nefropatia) e síndrome da veia cava (trombose) também devem ser incluídas no diagnóstico diferencial.
Fig. 2: Angioedema hereditário devido a deficiência do inibidor C1.
Eczema de contacto das pálpebras: O eczema de contacto das pálpebras pode ser agudo (Fig. 3) ou subagudocrónico (Fig. 4) . Dependendo do estágio, comichão, vermelhidão, nódulos, vesículas, edema, quimose bulbi e escamação estão em primeiro plano. Etiologicamente, cosméticos, rímel (aditivos tais como conservantes, corantes e fragrâncias, bases de pomadas), terapêutica local (gotas para os olhos, pomadas) mas também alergénios ocupacionais (vapores, poeiras) estão frequentemente em jogo. Também vários alergénios em armações de óculos de metal ou plástico, tais como níquel, material plástico (acetato de celulose, propionato de celulose, resina epoxi), aditivos (amaciadores, estabilizadores, tais como inibidores UV [monobenzoato de resorcinol, salicilato de fenilo], vernizes de cera (aguarrás, cera de abelha [Propolis](colofónia, colofónia), acrílicos (acrilatos) e solventes (acetato de etileno) podem ser a causa, de modo que uma vasta gama de testes para alergénios de contacto deve ser utilizada para esclarecimento específico pelo dermatologista. (Fig. 5).
Fig. 3: Eczema agudo e choroso de contacto das pálpebras
Fig. 4: Dermatite crónica de contacto das pálpebras
Fig. 5: Eczema de contacto das pálpebras – Causa: Estrutura do espectáculo
Eczema atópico das pálpebras: O eczema atópico das pálpebras pode ocorrer como parte de uma neurodermatite disseminada (eczema atópico) ou isoladamente. Comichão, uma vermelhidão viva das pálpebras superiores e inferiores com infiltração palpável estão clinicamente em primeiro plano. Uma característica típica da constituição neurodermitica é a dobra dupla da pálpebra inferior (Dennie-Morgan) (Figs. 6 e 7) . Aetiologicamente, pólen (sazonal: neurodermatite como equivalente da polinose), ácaros domésticos, epitélios animais e alimentos podem ser determinados como alérgenos anamnésicos e por testes (testes de picada, determinações específicas de IgE e especialmente testes atópicos com reacção tardia). Contudo, muitas vezes, a clarificação alergológica permanece negativa: é a forma “intrínseca” do eczema atópico da pálpebra. Patogenicamente, esta manifestação atópica é uma combinação de uma reacção imediata do tipo I (reacção imediata dependente de IgE de fase tardia) e uma reacção do tipo IV com linfócitos T e eosinófilos. Corticosteróides fracos tópicos (pomada ocular Ultracortenol®) e os imunomoduladores pimecrolimus (Elidel® 1%) ou tacrolimus (Protopic® 0,03%) são utilizados terapeuticamente. As compressas de chá preto também são úteis, assim como o uso de óculos de protecção para conjuntivite, mas estes são frequentemente ausentes ou muito discretos, mesmo com a etiologia polínica.
bb. 6: Eczema atópico com ligeiro inchaço das pálpebras
Fig. 7: Eczema atópico das pálpebras durante a estação do pólen (neurodermatite como equivalente da polinose).
Reacções alérgicas da conjuntiva
Conjuntivite – reacções alérgicas imediatas da conjuntiva: A conjuntivite alérgica pode ocorrer sazonalmente, no contexto de polinose, ou parental. Os sintomas clínicos incluem prurido, lacrimejamento, ardor e fotofobia. Objectivamente, pode-se ver a vermelhidão da conjuntiva com vasodilatação (hiperaemia), frequentemente quimioterapia bulbi, ocasionalmente edema palpebral ou reacção papilífera (Fig. 8).
Fig. 8: Conjuntivite alérgica (aqui para alergia ao pólen)
Os alergénios de tipo I que podem ser detectados em testes de picada são pólen (sazonal), ácaros domésticos, esporos de fungos, epitélios animais, alergénios alimentares ou ocupacionais (pó proteico, farinhas, especiarias, etc.) (Fig. 9).
Fig. 9: Conjuntivite alérgica ocupacional em alergia a um grânulo proteico
As opções terapêuticas incluem a profilaxia da exposição (usar óculos de protecção ou máscaras em caso de exposição profissional, limpar o pó da casa, eliminar animais de estimação, etc.) e a terapia medicamentosa, na sua maioria de uso tópico, especialmente no caso de conjuntivite isolada, ou com anti-histamínicos orais(Tab. 1).
Com os seus sintomas anualmente recorrentes, a conjuntivite “febre dos fenos” acarreta o risco de uma mudança de nível para rinoconjuntivite, rinite e asma polínica. Em caso de sintomas graves e na fase de rinoconjuntivite, a implementação de um tratamento de hipossensibilização (imunoterapia específica, SIT), como única terapia causal – deve ser considerada a tempo. O sucesso do SIT, tanto sublingual como subcutâneo, tem sido comprovado por numerosos estudos duplo-cegos, controlados por placebo, ao longo de um a cinco anos.
Conjuntivite vernalis: A conjuntivite (querato)vernal é raramente vista numa prática geral e é geralmente diagnosticada e gerida pelo oftalmologista. Ocorre antes da puberdade (cerca de 11 a 13 anos, raramente após 30), tem um curso de cinco a dez anos, e depois desaparece espontaneamente. O sexo masculino é mais frequentemente afectado e manifesta-se na Primavera até ao final do Verão, especialmente em climas quentes. As complicações podem incluir ceratite punctata e ulceração da córnea com cicatrizes subsequentes. A imagem típica é da chamada “pedra de paralelepípedo” na conjuntiva tarsal. A atopia é comum na história familiar e pessoal, e os testes de pele e sangue (IgE) nem sempre são positivos para o pólen. Este é um evento alérgico local: Os eosinófilos e possivelmente o IgE específico do alergénio podem ser detectados no fluido lacrimogéneo. Há também provas de uma reacção tardia do tipo (célula T). A terapia é difícil, os anti-histamínicos não são muito eficazes, geralmente corticosteróides tópicos, possivelmente Tacrolimus (Protopic® 0,03%) têm de ser prescritos pelo oftalmologista.
Queratoconjuntivite atópica: Ocorre em doentes com dermatite atópica manifesta, bastante grave (neurodermatite) e ocorre normalmente entre os 18 e os 50 anos de idade. O curso é crónico ao longo de muitos anos, tanto no Inverno como na Primavera. Os doentes queixam-se de comichão, lágrimas, ardor e uma secreção branca aguada a mucosa. As complicações podem incluir a infiltração de membros, cicatrizes e cicatrizes da córnea. Oftalmologicamente, notam-se hiperaemia da conjuntiva, hipertrofia papilar e, em complicações, as chamadas manchas de êxtase de Horner e tensão corneana (Fig. 10). Os sintomas associados ou outras complicações são blefarite crónica, eczema da pálpebra superior, simbolofaron, queratocono, catarata (cataracta sindermatotica), Fig. 11), uveíte atópica, infecção por herpes simplex e até descolamento da retina. É essencial que os cuidados sejam prestados em colaboração com um oftalmologista e um dermatologista.
Fig. 10: Queratoconjuntivite atópica
Fig. 11: Cataracta sindermato-tica em queratoconjuntivite atópica
Conjuntivite Gigantopapilar: Esta forma particular de conjuntivite é também diagnosticada pelo oftalmologista. Clinicamente, os doentes queixam-se de comichão, exsudado claro, visão desfocada e sensação de corpo estranho. Oftalmologicamente, observam-se papilas gigantes da conjuntiva tarsal, hiperaemia, injecção ciliar e muco. A conjuntivite gigantopapilar ocorre em utilizadores de lentes de contacto, macia em 2%, dura em 5% dos casos. É uma alergia de tipo IV ou reacções de intolerância ao material das lentes (polímeros), fluido de irrigação, gotas oftálmicas ou contaminantes.
Conjuntivite alérgica de contacto: Esta conjuntivite é desencadeada por alergénios de contacto na zona ocular, especialmente pela terapêutica local, e por isso corresponde patogenicamente a uma reacção do tipo IV da conjuntiva. O diagnóstico diferencial entre conjuntivite alérgica tipo I ou tipo IV pode ser difícil (Fig. 12) e muitas vezes requer intuição detective e testes cutâneos amplos com alergénios tipo I e tipo IV (Tab. 2).
Fig. 12: Diagnóstico diferencial difícil entre conjuntivite alérgica de tipo I ou tipo IV. Porque aqui o Thimerosal (merthiolate), um composto orgânico de mercúrio, usado como conservante em muitas gotas para os olhos, limpadores de lentes e vacinas.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- As doenças do olho externo podem afectar as pálpebras ou conjuntiva isoladamente, com alergias de tipo I e tipo V.
- Nas pálpebras, o edema de quincke ou eczema atópico das pálpebras (em neurodermatite, mas também isolado) pode ocorrer como expressão de uma reacção imediata mediada por IgE.
- O eczema de contacto alérgico das pálpebras e conjuntiva pode ser causado por cosméticos, rímel, material de armação de óculos, agentes terapêuticos locais (ingredientes activos e aditivos tais como conservantes em gotas para os olhos e pomadas) e substâncias ocupacionais.
- As doenças alérgicas dos olhos requerem esclarecimento por parte de um alergologista, porque só a eliminação do alergénio liberta dos sintomas. São utilizados testes de picada e determinações específicas de IgE, bem como os chamados testes atópicos e testes epicutâneos, dependendo da indicação.
- Especialmente a clarificação por meio de amostras epicutâneas requer frequentemente uma grande experiência após a busca da substância suspeita.
- A conjuntivite em alergia ao pólen é a forma mais comum de doença ocular alérgica e geralmente o início da carreira atópica (rinite, asma). A indicação de uma imunoterapia específica (SIT) deve, portanto, ser feita numa fase precoce.
- Além da conjuntivite alérgica do tipo imediato e tardio, podem ocorrer quadros clínicos mais graves da conjuntiva, tais como (querato-)conjuntivite vernalis – frequentemente muito resistente à terapia em rapazes – queratoconjuntivite atópica em neurodermatite (complicação: catarata) e conjuntivite gigantopapilar como reacção de intolerância em utilizadores de lentes de contacto. O seu diagnóstico e tratamento devem ser feitos pelo oftalmologista, que encaminhará o doente para um alergologista conforme necessário.
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