Diagnosticar e tratar corretamente a IPA

As espécies de Aspergillus podem causar uma variedade de doenças. Entre estas, a aspergilose pulmonar invasiva (API) é a infeção oportunista mais comum causada por bolores em doentes imunocomprometidos e caracteriza-se pela invasão aguda de hifas no tecido humano. Por conseguinte, a prova final do IPA é obtida histologicamente. A mera deteção de Aspergillus numa superfície externa não é suficiente para fazer um diagnóstico. Se for detectada a presença de Aspergillus numa amostra, a categorização correcta dos resultados orientará o diagnóstico e o tratamento posteriores.

As espécies de Aspergillus podem causar uma variedade de doenças. Entre estas, a aspergilose pulmonar invasiva (API) é a infeção oportunista mais comum causada por bolores em doentes imunocomprometidos e caracteriza-se pela invasão aguda de hifas no tecido humano. Por conseguinte, a prova final do IPA é obtida histologicamente. A mera deteção de Aspergillus numa superfície externa não é suficiente para fazer um diagnóstico, uma vez que o Aspergillus é um organismo ubíquo que pode ser inalado com a respiração e também engolido. Os pulmões e os intestinos são considerados superfícies externas no sentido acima referido. Se for detectada a presença de Aspergillus numa amostra, a categorização correcta dos resultados orientará o diagnóstico e o tratamento posteriores.

Os esporos inalados são exalados, removidos por via mucociliar ou destruídos por macrófagos. Se estes mecanismos forem impedidos, as defesas fisiológicas são contornadas e podem desenvolver-se quadros clínicos muito diferentes. A aspergilose pulmonar crónica (APC) requer alterações estruturais pulmonares pré-existentes, por exemplo, cavernas. Os esporos não podem ser exalados das cavernas porque o fluxo de ar é caótico. A situação é semelhante no caso de uma depuração mucociliar deficiente. Além disso, as vias aéreas patologicamente dilatadas escapam ao controlo imunitário. Ao mesmo tempo, estas cavidades pré-formadas proporcionam condições ideais de temperatura e humidade para o crescimento do Aspergillus fumigatus. É por isso que esta espécie é a causa mais comum de aspergilose crónica.

A aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) é outra forma crónica da doença. Está frequentemente associada a bronquiectasias. Baseia-se numa reação inflamatória patológica e contínua que conduz a danos nos tecidos. Não há invasão dos tecidos pelas hifas de Aspergillus, mas a causa é uma defesa imunitária mal direccionada. Em geral, o diagnóstico e o tratamento destas doenças raras são complexos e os estudos de registo podem fornecer informações sobre as melhores estratégias [1].

Epidemiologia

A IPA é uma doença aguda que ocorre predominantemente como resultado da imunossupressão. No entanto, muito raramente, as pessoas que inalaram um inóculo particularmente elevado podem ser afectadas.

Em contrapartida, uma fase de imunossupressão acentuada, que já está presente na leucemia mieloide aguda no momento do diagnóstico e é intensificada pela terapia antileucémica, seria típica [2]. A taxa de doentes com aspergilose invasiva era de até 24% antes da introdução da profilaxia sistémica [3]. A profilaxia antifúngica reduziu significativamente a taxa. O fator predisponente mais forte é a neutropenia, pelo que os doentes com síndrome mielodisplásica também correm um risco elevado de desenvolver aspergilose. Em doentes adultos com leucemia linfoblástica aguda, existe também um risco substancial com uma taxa de micoses pulmonares invasivas de 13%. No entanto, nem todas as terapias intensivas para neoplasias hematológicas estão associadas a aspergilose invasiva [4]. Assim, o transplante autólogo de células estaminais hematopoiéticas não predispõe à terapia do mieloma múltiplo e do linfoma e a taxa é inferior a 1%. Isto deve-se provavelmente à curta duração da neutropenia, facilmente controlável. Em contrapartida, a aspergilose invasiva é comum no transplante alogénico de células estaminais. Embora a neutropenia também possa ser mais curta do que noutros grupos de alto risco, entra em jogo a imunossupressão medicamentosa, que é administrada durante semanas e meses e, por vezes, anos [2].

Nos doentes que recebem cuidados intensivos, a pneumonia viral e a traqueíte viral abrem caminho à aspergilose. Por exemplo, a COVID-19 grave conduz à aspergilose em até 22% dos casos [5]. No caso dos doentes com pneumonia por gripe que necessitam de cuidados intensivos, esta relação é conhecida há muito tempo e foi recentemente confirmada num estudo de coorte suíço. Neste estudo, a asma brônquica pré-existente aumentou o risco de aspergilose pulmonar associada à gripe (IAPA) para 17%. Desconhece-se atualmente em que medida a pneumonia causada por infeção por outros vírus, como o vírus sincicial respiratório (RSV) ou o metapneumovírus humano (hMPV), promove a aspergilose. Existe uma associação em doentes imunossuprimidos, mas ainda não foi demonstrada em doentes não imunossuprimidos. No entanto, as infecções causadas por vírus para as quais não existe uma terapia específica são atualmente subdiagnosticadas. O Aspergillus é também um potencial agente patogénico para outros grupos de doentes. Estes incluem os receptores de transplantes de órgãos sólidos, especialmente após o transplante de pulmão (Quadro 1) .

Se houver suspeita de IPA, é necessário diferenciá-la da mucormicose. Os antimicóticos padrão contra a aspergilose são apenas parcialmente eficazes contra os agentes patogénicos da mucormicose. Para piorar a situação, surgem infecções mistas. Isto pode ser explicado pelo facto de os agentes patogénicos da mucormicose também serem inalados. O trato respiratório superior e inferior são também os órgãos-alvo destas doenças. A frequência das infecções mistas varia de região para região, podendo atingir os 30%. Este risco depende de factores ambientais. É determinada pela exposição aos esporos. Desde a ocorrência de poeiras no solo até à manutenção dos sistemas de ar condicionado, foram descritos muitos factores individuais [6].

Diagnóstico

Em doentes imunocomprometidos, o diagnóstico diferencial de IPA deve ser definitivamente considerado num estudo de diagnóstico alargado. O número crescente de fungos imunocomprometidos e a utilização crescente de antimicóticos na medicina, na medicina veterinária e na agricultura promovem o crescimento da resistência e, por conseguinte, também a seleção de espécies de bolores mais agressivas e multi-resistentes e de aspergilos resistentes aos azóis.

Devem ser iniciados diagnósticos adequados, particularmente em doentes com febre neutropénica persistente ou recorrente >72 horas, que não responde a antibióticos, ou sob outra imunossupressão grave. Outros sinais clínicos são inespecíficos, frequentemente sintomas respiratórios ligeiros, como tosse produtiva ou não produtiva, sintomas pleuríticos, falta de ar ligeira e hemoptise. Este último já deve ser considerado um sinal de alerta, uma vez que a hemorragia pulmonar devido ao crescimento fúngico invasivo é uma complicação fatal frequente das micoses invasivas; no entanto, a hemoptise também pode ocorrer nas fases iniciais da IPA ou na infestação sinusoidal ou traqueal. Uma colaboração rápida e interdisciplinar é essencial para o diagnóstico da IPA. O internamento – se ainda não tiver sido efectuado em regime de internamento – deve ser efectuado em caso de suspeita elevada das síndromes acima referidas.

Radiologia

A tomografia computorizada de baixa dose do tórax deve ser realizada como teste de diagnóstico primário – também para diferenciar a pneumonia lobar ou a pneumonia atípica na imunossupressão. Também é adequado para o diagnóstico mais eletivo de ABPA e CPA. A radiografia do tórax não é útil. Neste caso, os infiltrados que indicam aspergilose pulmonar não podem ser claramente identificados. Os achados devem ser efectuados por um radiologista com experiência em micoses invasivas, de modo a obter a maior certeza possível no diagnóstico; verificou-se um elevado grau de dependência do examinador no diagnóstico de IPA, apesar das técnicas de exame precisas. Em doentes gravemente imunocomprometidos com neutropenia febril persistente, pode ser realizada uma PET-CT para excluir ou detetar o envolvimento de outros órgãos e outros focos infecciosos, se disponíveis. Não serão aqui discutidos em pormenor outros diagnósticos diferenciais infecciosos dos achados de TC pulmonar e dos sinais de TC de CPA e ABPA.

De acordo com a definição da EORTC/MSG, vários sinais podem indicar micose invasiva na TC de tórax [7]. Se for efectuada uma TC com angiografia, podem já ser detectados indícios de crescimento angio-invasivo (“sinal de oclusão de vasos”), o que está associado a um elevado risco de hemorragia intrapulmonar fatal em doentes com IPA. Os sinais inespecíficos são infiltrações em vidro fosco e infiltrações arredondadas. As lesões nodulares com infiltrado de vidro fosco circundante (= “halo”) são consideradas mais específicas, Fig. 1A). Este último pode ser um sinal incipiente de crescimento invasivo e é um correlato morfológico da hemorragia que rodeia o infiltrado, pelo que o halo é mais pronunciado na hematologia, particularmente em doentes trombocitopénicos. No entanto, existem muitos outros diagnósticos diferenciais possíveis, tais como outros agentes infecciosos do espetro bacteriano e parasitário, bem como doenças malignas, linfomas ou metástases. Outro sinal mais específico da TC é uma cavidade causada pelo crescimento invasivo e pela deslocação de tecido vital por hifas fúngicas (Fig. 1B) . A presença de tuberculose pulmonar, em particular, pode ser considerada no diagnóstico diferencial, pelo que a correlação clínica é também essencial neste caso. No curso posterior da aspergilose invasiva e especialmente sob terapia antifúngica eficaz, aparece frequentemente o chamado “sinal do crescente de ar”, que é frequentemente uma formação em forma de crescente dentro de uma cavidade (Fig. 1C). Morfologicamente, trata-se geralmente de um infiltrado recuado, que deixa agora uma cavidade após uma invasão anterior. Além disso, pode ocorrer consolidação em forma de cunha ou segmentar. É importante compreender que a ausência de tais infiltrados ou de infiltrados não específicos não exclui de forma alguma a IPA [7]. Outros agentes patogénicos fúngicos têm, por vezes, outras manifestações pulmonares e podem, por conseguinte, confirmar um diagnóstico suspeito na TC; estes incluem, em particular, a mucormicose acima referida (“sinal da auréola invertida”) ou metástases abcedadas como manifestações de infecções da corrente sanguínea causadas por leveduras como a Candida spp. que, no entanto, não costumam causar pneumonia. Se ainda houver suspeita de micose pulmonar invasiva, deve ser efectuada uma lavagem broncoalveolar (BAL) orientada da área identificada na TC, com preservação de várias amostras para envio para microbiologia, biologia molecular, serologia e patologia. Deve ser efectuada uma biópsia pulmonar se o sistema brônquico for visível no BAL ou se o bolor já for visível macroscopicamente. Na hematologia, muitas vezes não é possível devido a uma trombocitopenia grave, mas deve ser sempre avaliada.

Microbiologia

A deteção microbiológica de Aspergillus spp. baseia-se em métodos específicos que não são idênticos aos métodos de teste para a deteção de bactérias. Por conseguinte, a suspeita de pneumonia por Aspergillus deve ser comunicada ao laboratório de microbiologia para que a amostra possa ser tratada em conformidade.

A deteção de Aspergillus em amostras de doentes que não provêm de um compartimento estéril primário deve ser sempre interpretada com cuidado e em conjunto com todos os resultados disponíveis. Aspergillus spp. são germes ambientais omnipresentes que são regularmente detectados mesmo sem relevância clínica. Em vez disso, a deteção pode ser uma expressão de colonização transitória ou de contaminação ambiental. Este último aspeto deve ser tido em consideração, especialmente no caso da deteção altamente sensível de ácidos nucleicos através de PCR, uma vez que este método não só detecta aspergilos vitais, mas também resíduos de ácidos nucleicos de agentes patogénicos mortos.

Microscopia de amostras primárias: Embora a coloração de Gram de rotina seja adequada para a deteção microscópica de bactérias ou Candida spp. não é recomendada para bolores. Os filamentos fúngicos (hifas) de Aspergillus spp. e de outros bolores podem ser melhor visualizados com a ajuda de branqueadores ópticos (por exemplo, Calcofluor-White) (Fig. 2 ).As hifas de Aspergillus são estreitas (3-6 µm) e apresentam uma septação regular, os ramos são geralmente agudos e angulosos. No entanto, deve ser salientado que a identificação fiável de bolores ao nível do género ou da espécie não é geralmente possível com este método, uma vez que a identificação microscópica depende da formação de formas de fruto características (esporulação) em condições de cultura normalizadas. A sensibilidade do exame microscópico é insatisfatória e, na melhor das hipóteses, é de cerca de 50% no caso da aspergilose invasiva [8].

Cultura fúngica: A cultura fúngica deve ser explicitamente solicitada no laboratório, uma vez que são utilizados meios de cultura especiais (por exemplo, ágar glucose Sabouraud, ágar malte) e a temperatura e o tempo de incubação diferem dos da cultura bacteriana padrão. A taxa de cultura é influenciada pela qualidade e volume do material da amostra, pela adequação dos meios de cultura e das condições de incubação utilizadas, bem como pelo pré-tratamento da amostra e pela terapia antifúngica do doente. Apesar das condições de cultivo adaptadas, a deteção cultural de bolores é difícil e menos sensível do que a cultura bacteriana. No entanto, não deve ser dispensado, uma vez que o cultivo cultural permite a identificação exacta de Aspergillus spp. Tradicionalmente, isto é feito com base em características macroscópicas e microscópicas (Fig. 3 e 4) . Com a análise da sequência de certos genes, como o gene da β-tubulina, podem também ser identificadas estirpes que não desenvolvem características morfológicas típicas. Além disso, é possível diferenciar entre espécies muito próximas (“irmãos”) ou discriminar dentro de complexos de espécies. O diagnóstico exato da espécie pode influenciar a escolha da terapia antifúngica, uma vez que algumas espécies de Aspergillusapresentam resistência intrínseca, por exemplo, A. lentulus, um parente próximo de A. fumigatus . Além disso, podem ser efectuados testes de suscetibilidade com estirpes de Aspergillus em cultura para detetar resistência adquirida. Os testes de suscetibilidade fenotípica utilizando o método de referência (microdiluição em caldo de carne) são complexos e só são efectuados em laboratórios especializados. No entanto, é possível obter uma indicação inicial de resistência através de procedimentos de rastreio utilizando meios nutritivos selectivos misturados com antimicóticos [8].

Outros métodos de deteção: Estão atualmente disponíveis vários sistemas comerciais de testes PCR para a deteção e identificação de Aspergillus spp. diretamente a partir de amostras de doentes. Mesmo que ocorram resultados falsos positivos, o método é um complemento útil ao diagnóstico micológico convencional. Com a deteção dos componentes da parede celular, estão disponíveis outros métodos de análise independentes da cultura. O galactomanano (“antigénio de Aspergillus”) pode ser determinado a partir do soro e do lavado broncoalveolar, o menos específico 1,3-β-D-glucano apenas a partir do soro. A importância destes biomarcadores depende, entre outros factores, da população de doentes analisada e da reprodutibilidade de um valor medido positivo [8].

Patologia

Se não for possível estabelecer um diagnóstico definitivo com base nos diagnósticos efectuados até à data e no material obtido, deve obter-se novamente material por LBA e deve ser realizada uma biopsia de um foco suspeito.

No exame histopatológico microscópico, as hifas fúngicas já podem ser vistas na coloração HE; o seu crescimento invasivo é uma evidência da presença de aspergilose pulmonar invasiva – especialmente em doentes imunocomprometidos – e exclui a colonização. Em diagnósticos histopatológicos alargados, a coloração de Gomorri-Grocott (coloração com prata) também deve ser utilizada para identificar claramente as hifas de bolor e a sua ramificação, e a largura das hifas deve ser medida para excluir outras espécies de bolor, tais como os Mucorales supramencionados, Fusarium spp. ou bolores mais raros como agente causal. A histologia pode também ser utilizada para o diagnóstico molecular subsequente através de PCR. O Centro Nacional de Referência em Jena já pode ser consultado para o diagnóstico. Além disso, os centros de excelência da Confederação Europeia de Micologia Médica (ECMM) aconselham os colegas responsáveis pelo tratamento na seleção de diagnósticos específicos.

Terapia

O tratamento da IPA é complexo e requer a administração prolongada de antimicóticos, uma monitorização atenta da resposta e da toxicidade, bem como uma consulta próxima da cirurgia torácica. Foram estabelecidas várias abordagens terapêuticas.

Profilaxia: Devem ser tomadas medidas preventivas para evitar infecções por fungos no ambiente doméstico de doentes gravemente imunocomprometidos. Existe uma exposição potencial através de plantas domésticas, pilhas de composto, jardinagem, sistemas de ventilação com manutenção deficiente, unidades de ar condicionado e instalações sanitárias. Estas fontes devem ser evitadas; se tal não for possível, deve ser utilizado equipamento de proteção individual com luvas e proteção para a boca e o nariz. Para a profilaxia da colonização superficial com agentes patogénicos do espetro micológico, em particular das mucosas, que podem apresentar disbiose devido à exposição a antibióticos e medicamentos, podem ser utilizadas soluções para bochechos locais (à base de anfotericina B) e cremes/soluções nutritivas para as mucosas. No entanto, não existem provas da redução de micoses invasivas. A chamada dieta “low-germ” não é atualmente considerada benéfica para a profilaxia de infecções do espetro micótico, mesmo em casos de imunossupressão grave

Em certas populações de risco, a profilaxia antifúngica primária com medicamentos está indicada para reduzir as micoses invasivas, especialmente a candidemia e a IPA. Estes incluem, em particular, doentes com leucemia aguda, especialmente LMA, bem como doentes após transplante alogénico de células estaminais e transplante pulmonar. A profilaxia medicamentosa deve então ser efectuada com um triazol que actue sobre os bolores (por exemplo, posaconazol), que até demonstrou reduzir a mortalidade global em doentes com LMA [9].

Devido a potenciais interacções medicamentosas através da inibição do aparelho enzimático do citocromo p450 (CYP3A4) pelos triazóis, são também aqui utilizadas equinocandinas ou triazóis com inibição menos potente do CYP3A4 (fluconazol, não eficaz contra fungos), com administração simultânea de inibidores da calcineurina. Nos doentes de alto risco que, por este motivo, não podem receber profilaxia sistémica com um triazol (por exemplo, LLA quando se administram alcalóides da vinca), pode ser efectuada uma monitorização regular (2-3×/semana) do galactomanano sérico, a fim de detetar um aumento numa fase precoce. Outro grupo em crescimento é o dos doentes com doenças hematológicas, como a LMA, que estão a receber terapêutica oral com inibidores da tirosina quinase ou substâncias semelhantes com alvo molecular. Também neste caso, a profilaxia medicamentosa está por vezes indicada; deve também prestar atenção às potenciais interacções medicamentosas e aos efeitos secundários da medicação oncológica no contexto do médico de família [10].

Terapêutica preventiva e empírica: Para além da administração profiláctica primária de antimicóticos, esta também pode ser efectuada de forma empírica ou preventiva. Em doentes imunocomprometidos com ou sem neutropenia e febre refractária a antibióticos com duração de vários dias, não é invulgar na prática clínica a administração de um agente antifúngico puramente empírico, frequentemente uma equinocandina ou um azol – sem evidência microbiológica de micose invasiva. Se for administrada terapêutica empírica a doentes em profilaxia antifúngica, recomenda-se uma mudança de classe, frequentemente para anfotericina B lipossómica. As três classes de antimicóticos estão autorizadas para o tratamento empírico da neutropenia febril. É de notar que esta abordagem está associada a uma maior taxa de efeitos secundários e a custos mais elevados do que, por exemplo, um medicamento com uma dose mais elevada. uma abordagem preventiva. Isto refere-se à administração de antimicóticos a doentes de alto risco com sintomas clínicos correspondentes e indicações claras de micose invasiva. Estes podem incluir infiltrações fúngicas típicas na TC do tórax ou monitorização positiva de biomarcadores (por exemplo, galactomanano). Num estudo prospetivo, esta abordagem terapêutica foi avaliada como não inferior à terapia antifúngica empírica no que diz respeito ao parâmetro de sobrevivência [12].

Terapia dirigida: Assim que a aspergilose pulmonar invasiva for comprovada, deve ser administrada uma terapia antifúngica dirigida. Devido ao peso da doença na população de doentes e às elevadas taxas de morbilidade e mortalidade, o tratamento inicial é normalmente efectuado pela IPA em regime de internamento.

Estão disponíveis três classes de subtipos para o tratamento da aspergilose invasiva. A terapêutica padrão consiste na administração oral ou intravenosa de um triazol, como o voriconazol, o posaconazol ou o isavuconazol. O fluconazol não é eficaz contra os bolores. A anfotericina B lipossómica está também autorizada para o tratamento da IPA. As equinocandinas (anidulafungina, caspofungina, micafungina) podem ser administradas como terapêutica de segunda linha em caso de não resposta ou intolerância à terapêutica anterior ou como parceiro de combinação [2].

Os triazóis oferecem a possibilidade de uma terapia oral precoce após o início da terapia intravenosa. Os três triazóis mencionados requerem uma dose de carga nos dias 1 e 2 da terapêutica, após o que o voriconazol é administrado duas vezes por dia e o isavuconazol e o posaconazol uma vez por dia. Para além da forma de comprimido, o posaconazol está também disponível como suspensão oral a administrar três vezes por dia, embora a farmacocinética varie consideravelmente.

No que diz respeito às reacções adversas, os triazóis caracterizam-se por efeitos gastrointestinais (náuseas, vómitos, diarreia), hepatotoxicidade e prolongamento do tempo QTc. No entanto, também foi descrito um encurtamento do intervalo QTc para o isavuconazol em estudos. Foram também descritos efeitos secundários cutâneos (exantema) e neurológicos (parestesia, neuropatias, tonturas) para o posaconazol em casos raros. Para além de efeitos secundários neuro-psiquiátricos específicos, como alterações da visão cromática, alucinações e encefalopatia, o voriconazol demonstrou também um risco acrescido de desenvolvimento de carcinoma de células escamosas com a administração prolongada.

A anfotericina B lipossómica está disponível por via intravenosa e deve ser administrada uma vez por dia numa dose de 3 mg/kg de peso corporal. Devido à hipocaliémia, reacções de perfusão e nefrotoxicidade, a administração só deve ser efectuada no hospital. As formas não lipossómicas de anfotericina B já não devem ser administradas atualmente devido a uma toxicidade inaceitável.

Atualmente, as equinocandinas (anidulafungina, caspofungina, micafungina) também só podem ser administradas por via intravenosa. Devem antes ser utilizados como parceiro de combinação com um azol em infecções graves ou em caso de não resposta ao IPA. É administrado uma vez por dia. Uma nova equinocandina, a Rezafungina, que foi aprovada para administração uma vez por semana nos EUA desde 2023, poderia simplificar a terapia a longo prazo. Outras substâncias novas, disponíveis por via oral, como o ibrexafungerp e o olorofim, representam opções de tratamento futuras prometedoras.

A monitorização terapêutica de medicamentos (TDM) com níveis-alvo de 1,0-5,5 mg/dl é recomendada pelas directrizes com um elevado nível de evidência para o voriconazol devido aos seus efeitos adversos pronunciados que se correlacionam com os níveis plasmáticos.

A duração da terapêutica com IPA depende da resposta clínica e radiológica, bem como do estado imunitário do doente tratado. Regra geral, esta deve ser administrada durante pelo menos quatro a seis semanas; em doentes com imunossupressão contínua, a duração da terapêutica pode ser prolongada por meses e passar para a profilaxia secundária no decurso do tratamento.

A resposta clínica e radiológica deve ser monitorizada de perto. Os sintomas clínicos devem desaparecer ao fim de alguns dias. No entanto, no caso de infestação pronunciada com angioinvasão, estes podem durar mais tempo e tornar-se clinicamente aparentes como hemoptise, especialmente quando os infiltrados diminuem com a terapia antifúngica. A TC torácica para avaliar a resposta dos infiltrados deve ser efectuada nos dias 7, 14 e 28 após o diagnóstico e, se necessário, mais tarde [2].

A ressecção cirúrgica do foco persistente de infeção deve ser avaliada para infecções refractárias e localizadas (por exemplo, um lobo do pulmão) sob imunossupressão contínua. Os centros de excelência da Confederação Europeia de Micologia Médica (ECMM) estão certificados para o diagnóstico e tratamento de micoses, aconselham os colegas que tratam de doenças na seleção de diagnósticos específicos, na seleção e gestão da terapia e estão disponíveis para a avaliação da inclusão num ensaio clínico. Os peritos do ECMM desenvolveram “pontuações EQUAL” para várias entidades de micoses invasivas, que ponderam as actuais recomendações das directrizes para o diagnóstico e a terapêutica com base num valor pontual, tornando-as assim mensuráveis. Estas recomendações foram validadas em estudos prospectivos [13].

As Cartas de Pontuação EQUAL estão disponíveis em formatos práticos de bolso e podem ser descarregadas gratuitamente em muitas línguas em www.ecmm.info/equal-scores. Um resumo da pontuação EQUAL Aspergillus é apresentado no Quadro 2 [13]. Em resumo, a IPA é uma doença infecciosa grave em doentes imunocomprometidos com uma elevada taxa de mortalidade, que requer uma colaboração rápida, orientada e multidisciplinar e um elevado nível de especialização no diagnóstico e tratamento. Estão disponíveis directrizes e cartões de bolso simplificados (pontuações EQUAL) das sociedades de microbiologia-infeciologia, que podem fornecer apoio.

Mensagens para levar para casa

• Em doentes imunocomprometidos com febre e/ou síndromas respiratórios pouco claros, as micoses invasivas, especialmente a aspergilose pulmonar, que é a entidade mais comum, devem ser consideradas numa fase inicial ao selecionar os testes de diagnóstico.
• O diagnóstico é interdisciplinar e inclui TC de tórax, que pode revelar evidência de IPA; serologia com antigénio de Aspergillus (=galactomanano) e lavagem bronco-alveolar com envio para cultura, PCR pan-fúngica e específica para Aspergillus e galactomanano.
• Um início precoce do tratamento da aspergilose pulmonar invasiva é
  está associada a uma melhor sobrevivência e, por conseguinte, deve ser efectuada com um triazol antimofo ou anfotericina B lipossómica em caso de suspeita elevada e, o mais tardar, se existir um diagnóstico positivo.

Literatura:

1. Seidel D, Durán Graeff LA, Vehreschild MJGT, et al.: FungiScope™ -Global Emerging Fungal Infection Registry. Mycoses 2017; 60(8): 508–516; doi: 10.1111/myc.12631.
2. Ullmann AJ, Aguado JM, Arikan-Akdagli S, et al.: Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clin Microbiol Infect 2018; 24: e1–e38; doi: 10.1016/j.cmi.2018.01.002.
3. Maschmeyer G, Haas A, Cornely OA: Invasive aspergillosis: epidemiology, diagnosis and management in immunocompromised patients. Drugs 2007; 67(11): 1567–1601; doi: 10.2165/00003495-200767110-00004.
4. Ruhnke M, Cornely OA, Schmidt-Hieber M, et al.: Treatment of invasive fungal diseases in cancer patients-Revised 2019 Recommendations of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO). Mycoses 2020; 63(7): 653–682; doi: 10.1111/myc.13082.
5. Koehler P, Bassetti M, Chakrabarti A, et al.: Defining and managing COVID-19-associated pulmonary aspergillosis: the 2020 ECMM/ISHAM consensus criteria for research and clinical guidance. Lancet Infect Dis 2021; 21(6): e149–e162; doi: 10.1016/S1473-3099(20)30847-1.
6. Hoenigl M, Salmanton-García J, Walsh TJ, et al.: Global guideline for the diagnosis and management of rare mould infections: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the International Society for Human and Animal Mycology and the American Society for Microbiology. Lancet Infect Dis 2021; 21(8): e246–e257; doi: 10.1016/S1473-3099(20)30784-2.
7. Donnelly JP, Chen SC, Kauffman CA, et al.: Revision and Update of the Consensus Definitions of Invasive Fungal Disease From the European Organization for Research and Treatment of Cancer and the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Clin Infect Dis 2020; 71(6): 1367–1376; doi: 10.1093/cid/ciz1008.
8. Haase G, Hamprecht A, Held J, et al.: MIQ 14–15/2021: Mikrobiolo­gisch-infektiologische Qualitätsstandards (MiQ): Pilzinfektionen Teil I und II. Elsevier-Verlag, München 2021 Podbielski A, Abele-Horn M, Becker K, Kniehl E, Russmann H, Schubert S, Zimmermann S (Hrgs.).
9. Stemler J, Mellinghoff SC, Khodamoradi Y: Primary prophylaxis of invasive fungal diseases in patients with haematological malignancies: 2022 update of the recommendations of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society for Haematology and Medical Oncology (DGHO). J Antimicrob Chemother 2023, in press; doi: 10.1093/jac/dkad143.
10. Stemler J, de Jonge N, Skoetz N, et al.: Antifungal prophylaxis in adult patients with acute myeloid leukaemia treated with novel targeted therapies: a systematic review and expert consensus recommendation from the European Hematology Association. Lancet Haematol 2022; 9(5): e361–e373;
    doi: 10.1016/S2352-3026(22)00073-4.
11. Sprute R, Nacov JA, Neofytos D, et al.: Antifungal prophylaxis and pre-emptive therapy: When and how? Molecular Aspects of Medicine 2023; 92: 101190; doi: 10.1016/j.mam.2023.101190.
12. Maertens J, Lodewyck T, Donnelly JP, et al.: Empiric vs Preemptive Antifungal Strategy in High-Risk Neutropenic Patients on Fluconazole Prophylaxis: A Randomized Trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer. Clin Infect Dis 2023; 76(4): 674–682; doi: 10.1093/cid/ciac623.
13. Cornely OA, Koehler P, Arenz D, C Mellinghoff S: EQUAL Aspergillosis Score 2018: An ECMM score derived from current guidelines to measure QUALity of the clinical management of invasive pulmonary aspergillosis. Mycoses 2018; 61(11): 833–836; doi: 10.1111/myc.12820.

InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(4): 8–15