Os sintomas típicos da doença de Ledderhose são irritação e dor na zona da borda interna do pé. Esta é uma doença raramente ocorrida do tecido conjuntivo na fáscia plantar. Na zona do tendão, há um endurecimento mais ou menos nodular ou plano. As alterações correspondentes são claramente visíveis nas imagens de ressonância magnética.
Em 1894, o cirurgião alemão Georg Ledderhose foi o primeiro a relatar um depósito de tecido conjuntivo normalmente doloroso na aponeurose plantar. Tal como a doença de Dupuytren da mão, a doença benigna de Ledderhose é classificada como fibromatose, ou seja, uma neoplasia benigna dos tecidos moles. Tipicamente, a doença progride em episódios ao longo de vários anos [4,5]. Formações nodulares ou de tecido conjuntivo tipo cordão desenvolvem-se na aponeurose plantar, que são dolorosas e prejudicam a capacidade de andar. No exame clínico, estas alterações são geralmente palpáveis e uma reacção à dor pode ser provocada. A causa exacta da fibromatose plantar, também atribuída aos desmoídos extra-abdominais, não é conhecida [2,7]. Vários medicamentos como o fenobarbital ou a primidona podem desencadear a doença de Ledderhose como efeito secundário.
Para além da medicação sintomática conservadora e das medidas de fisioterapia, a terapia ortopédica é também promissora na fase inicial da doença [3]. A redução da dor pode ser conseguida em cerca de 70% dos casos com um curso subjectivamente satisfatório. A terapia é repetível e bem tolerada. Ainda não estão disponíveis estudos fiáveis sobre injecções fibrinolíticas experimentais únicas em fibromatose plantar.
A terapia cirúrgica é indicada se o tratamento conservador for frustrado. A fasciectomia plantar parcial ou total pode ser realizada [1]. No entanto, a ectomia parcial mostra uma elevada taxa de recorrência e mais complicações do que a cirurgia radical.
Os raios X não têm valor na detecção de M. Led-derhose. Podem contribuir para o diagnóstico diferencial da dor plantar (esporão plantar do calcâneo, fractura da marcha, abaixamento do arco do pé).
Os exames tomográficos computorizados são também de importância secundária na visualização da fibromatose da aponeurose plantar devido ao menor contraste dos tecidos moles em comparação com a ressonância magnética. O valor de diagnóstico diferencial corresponde ao exame de raio X, em que a detecção de fracturas é mais bem sucedida.
A ressonância magnética mostra fibromatose com alterações de sinal típicas [6] das estruturas nodulares, principalmente em sequências sagitais e axiais. A administração intravenosa de Gd-DTPA permite uma boa visualização da actividade e da extensão da componente inflamatória. Em princípio, a ressonância magnética é a melhor técnica de imagem para detectar a doença plantar dos tecidos moles.
Estudo de caso
O estudo de caso mostra o curso da doença de Ledderhose num paciente de 56 anos de idade que se queixou pela primeira vez de dores plantares dependentes da carga aos 45 anos de idade. O stress mecânico no pé era elevado como assistente médico e trabalhador a tempo inteiro na prática cirúrgica. A ressonância magnética inicial do pé não mostrou alterações relevantes (Fig. 1A). Com simpatia persistente, um exame de raio-X (Fig. 1B) do pé direito foi realizado cerca de 6 meses mais tarde com constatações sem precedentes. Outra RM (Fig. 2A e B) para dor plantar crónica recorrente foi capaz de provar a descoberta da doença de Ledderhose em 2018. Com palmilhas e tratamento analgésico e antiflogístico medicamentoso, foi alcançada uma situação relativamente aceitável até que uma exacerbação dos sintomas agudos voltou a ocorrer no início de 2021. A ressonância magnética de controlo mostrou uma ligeira progressão da fibromatose da aponeurose plantar e uma inflamação pronunciada localmente (Fig. 3A e B) . A terapia ortopédica já oferecida em 2018 como resultado do exame de ressonância magnética, que a paciente não queria na altura, foi agora aceite por ela com gratidão.
Mensagens Take-Home
- A doença de Ledderhose é uma fibromatose benigna da aponeurose plantar.
- São típicas as dores dependentes da carga na zona da sola do pé. As alterações nodulares podem frequentemente ser palpadas e uma dor de pressão pode ser desencadeada.
- O método de imagem na detecção da fibromatose plantar é a imagem por ressonância magnética; as sequências amplificadas por contraste podem visualizar muito bem a actividade inflamatória.
- Para além dos tratamentos conservadores, a terapia ortopédica local tem muito boas hipóteses de melhorar os sintomas na fase inicial da doença. Operacionalmente, a fasciectomia plantar completa tornou-se amplamente aceite.
Literatura:
- Beckmann J, et al: Fibromatose plantar: terapia por plantarfasciectomia total. Zentralbl Chir 2004; 129(1): 53-57.
- Carroll P, et al: Plantar Fibromatosis: Patofisiologia, Terapias Cirúrgicas e Não Cirúrgicas: Uma Revisão Baseada em Evidências. Espec. do tornozelo do pé 2018; 11(2): 168-176.
- Heyd R, et al: Radioterapia para as fases iniciais de morbus Ledderhose. Strahlenther Onkol 2010; 186(1): 24-29.
- Wikipedia: https://de.wikipedia.org/wiki/Morbus_Ledderhose, (último acesso 07.10.2021)
- Parnitzke B, Decker O, Neumann U: “Doença de “Ledderhose”. Fibromatose plantar — aspectos clínicos. Zentralbl Chir 1991; 116(8): 531-534.
- Stoller DW: Ressonância Magnética em Ortopedia e Medicina Desportiva. Segunda edição. Lippincott – Raven Publishers. Filadélfia, Nova Iorque: 1997; pp. 1312.
- Veith NT, Tschernig T, Histing T, Madry H: Fibromatose Plantar – revisão tópica. Pé Tornozelo Int 2013; 34(12): 1742-1746.
PRÁTICA DO GP 2021; 16(10): 42-43
