Introdução: Os linfomas primários do SNC, predominantemente do tipo de células B, são tumores raros com um pico de incidência na meia-idade até à velhice. O exame de ressonância magnética convencional fornece essencialmente resultados não específicos de uma lesão que absorve maioritariamente o CM, tipicamente ocupa o espaço ventricular-near. O valor do diagnóstico avançado por ressonância magnética e da biópsia guiada por ressonância magnética é apresentado no relatório de caso seguinte.
Relato de caso: Um paciente de 21 anos de idade teve uma hemiparesia esquerda lentamente progressiva. Uma ressonância magnética avaliativa mostrou uma lesão do lado direito, centrada no tálamo, que recebe o contraste. A punção de um líquido cefalorraquidiano (LCR) revelou resultados pouco notáveis. Não houve indicações de imunodeficiência, nem anamnésticamente nem com base em diagnósticos laboratoriais. A neurofibromatose 1 (NF1) sem manifestações neurológicas tinha sido diagnosticada cerca de dez anos antes. A hemiparesia tinha melhorado acentuadamente após a administração de baixa cortisona e o doente foi subsequentemente repatriado.
À admissão, o principal sintoma era a persistência de sintomas hemisintomáticos do lado esquerdo. Nas imagens ponderadas em T2/FLAIR, a lesão era não homogénea, com porções claramente hipointensas/isointensas centralmente (Fig. 1). O volume relativo de sangue cerebral não foi aumentado numa comparação lado a lado e, em alguns casos, houve uma clara redução dos valores do ADC (Fig. 2) .
A espectroscopia mostrou um aumento significativo da colina/criinina (4,8) e do quociente colina/NAA (5,2) e um claro pico de lactato (Fig.3). Devido à localização da lesão, mas especialmente devido aos resultados do diagnóstico alargado da RM, um linfoma primário do SNC devia ser assumido aqui, especialmente depois de a PET-CT não ter mostrado indícios de um envolvimento sistémico.
O diagnóstico provisório foi confirmado por uma biópsia estereotáxica realizada em RM intra-operatória (Polestar, Medtronic). A trajectória bióptica atingiu as áreas de recepção de contraste do tálamo superior posterior a partir do lado parietal direito, contornando a radiação visual. Não ocorreram défices neurológicos (Fig. 4). O diagnóstico histológico foi: linfoma agressivo de células B não-Hodgkin (Mib1 [Ki67] índice de proliferação 92-98%).
A imunochemoterapia que consiste na combinação de citosina arabinosida de alta dose e metotrexato de alta dose foi iniciada em analogia com o ensaio IELSG PCNSL [1]. Devido à forte expressão do antigénio CD20, rituximab (375 mg/m2, dia 1) foi também utilizado. O paciente já mostrou uma melhoria da sua hemiparesia do lado esquerdo no decurso do primeiro ciclo terapêutico. Numa RM de seguimento três meses após o início da terapia, quase não restaram áreas de absorção de contrastes (Fig. 5).
Discussão: O linfoma primário do SNC é uma entidade tumoral rara (cerca de 2-5% de todos os tumores intracranianos), e a sua incidência também tem vindo a diminuir nos doentes seropositivos desde a introdução da terapia anti-retroviral. O nosso paciente tem características especiais no que diz respeito às características típicas da doença: É jovem e não mostrou clinicamente quaisquer anomalias neuropsicológicas, mas apenas uma hemiparesia espástica à esquerda. Em relação à NF1, que é conhecida no doente, não é certa qualquer ligação com a ocorrência de linfoma do SNC; apenas existem aqui relatos de casos muito isolados.
A imagem de RM era típica do linfoma primário do SNC devido à localização da lesão e às características do sinal. Outras patologias focais absorventes de contraste a serem consideradas para diagnóstico diferencial eram extremamente improváveis, em particular também devido à melhoria das imagens de ressonância magnética com valores reduzidos de ADC e falta de aumento do volume de sangue. No entanto, um diagnóstico estabelecido histologicamente é o pré-requisito para a quimioterapia ou radioterapia, pelo menos no momento actual.
Devido às estruturas cerebrais profundas frequentemente envolvidas, como neste caso, uma biopsia guiada estereotáxica é geralmente o melhor método para obter uma amostra de tecido. Realizámos a biópsia utilizando a ressonância magnética intra-operatória [2]. Em contraste com a biópsia baseada puramente em dados de RM pré-operatórias, a imagem intra-operatória elimina virtualmente o risco de localização incorrecta da agulha de biópsia, tornando possível alcançar com segurança a área alvo e verificar com precisão a posição da agulha de biópsia intra-operatória
Felizmente, o paciente reagiu rapidamente à imuno-chemoterapia. Devido à idade jovem, se a remissão completa ou parcial for alcançada após a conclusão dos quatro ciclos de quimioterapia, deve ser omitida a irradiação cerebral completa consolidadora devido à neurotoxicidade e deve ser realizada uma terapia de alta dose com substituição de células estaminais autólogas. Avaliar as hipóteses de cura é difícil: de acordo com a literatura, as remissões a longo prazo são observadas em 30-40% de todos os pacientes após doses elevadas de metotrexato/anticabosido de citosina. O valor do rituximab ainda não foi claramente comprovado, mas em estudos individuais atinge um aumento de aproximadamente dez por cento nas remissões a longo prazo. Os primeiros resultados dos estudos da fase II de consolidação da terapia de alta dose com transplante de células estaminais mostram remissões a longo prazo de até 70%, mas as fases de seguimento destes estudos são ainda demasiado curtas para fazer afirmações fiáveis sobre as possibilidades de remissão ou cura a longo prazo.
PD Dr. Ralf A. Kockro
Achim Mallmann, MD
Prof. Dr. med. Christoph Renner
Prof. Dr. med. Stephan G. Wetzel
Literatura:
- Ferreri AJ, et al.: International Extranodal Lymphoma Study Group (IELSG). Citarabina de dose elevada mais metotrexato de dose elevada versus metotrexato de dose elevada apenas em doentes com linfoma primário do SNC: um ensaio de fase 2 aleatorizado. Lancet 2009 31; 374(9700): 1512-1520.
- Quinn J, Spiro D, Schulder M: Biópsia Cerebral Estereotáxica com Ressonância Magnética Intra-operatória de Campo Baixo. Neurocirurgia 2011; 68(1 Suppl-Operatório): 217-224.
- Schlegel U, Thiel E: linfomas primários do SNC. In: Commission “Guidelines” of the German Society of Neurology, Diener HC, Weimar C (eds.): Guidelines for Diagnostics and Therapy in Neurology. Thieme Verlag Stuttgart, Setembro de 2012.
InFo Neurologia & Psiquiatria 2014; 12(1): 14-16
InFo Oncologia & Hematologia 2014; 2(2): 8-10