Diagnóstico e tratamento do carcinoma basocelular

O carcinoma basocelular (BCC) é o cancro mais comum em todo o mundo. Vários factores e características tumorais influenciam o risco de recorrência, razão pela qual o BCC está dividido em BCC de alto e baixo risco. O objectivo do tratamento é a remoção completa do tumor com um resultado cosmeticamente satisfatório. O padrão de ouro terapêutico continua a ser a excisão cirúrgica. Contudo, as terapias tópicas (por exemplo, imiquimod), terapia fotodinâmica e radioterapia também encontraram o seu caminho para BCC de baixo risco. Para BCC muito grandes, invasivos e metastáticos, existe agora também uma terapia sistémica com vismodegibe, que tem sido aprovada na Suíça desde 2013.

Nos EUA, o risco vitalício de um homem caucasiano desenvolver carcinoma basocelular (BCC) é de cerca de 30% [1]. Na Suíça, foi encontrada uma incidência de 200/100 000 habitantes no grupo etário 70-79 anos nos cantões de Neuchatel e Vaud em 2003 [2]. De facto, o número é provavelmente mais elevado, porque o BCC não é reportável e a gravação está, portanto, incompleta. Além disso, os BCCs são frequentemente removidos na prática com procedimentos que não permitem confirmação histológica.

Definição de carcinoma basocelular

O BCC é normalmente um tumor de crescimento muito lento da pele. O crescimento é muitas vezes tridimensional e em quase todos os casos causa apenas destruição local de tecidos. Devido à taxa de metástase extremamente baixa (<0,003-0,1%), é também referido como um tumor semi-maligno [3]. É provavelmente originário de células precursoras de diferentes níveis do folículo piloso, mais frequentemente da bainha da raiz do cabelo. Assume-se que existe uma origem monoclonal, o que também se reflecte no facto de diferentes tipos de BCC poderem crescer apesar da mesma localização. O BCC é quase sempre encontrado em áreas do corpo expostas ao sol. Em cerca de 80% dos pacientes, o BCC ocorre entre o canto da boca e a base inferior da orelha (a chamada “área da máscara”), sendo o nariz o mais comum com 30% (Fig. 1 e 2). A ordem das localizações mais frequentes é nariz > tronco > terço inferior do rosto > capillitium e o resto da pele.

Risco e causas

O paciente típico com BCC é caucasiano, com mais de 60 anos de idade e do sexo masculino. Os tipos de pele clara são predominantemente afectados (I e II de acordo com Fitzpatrick) [4]. A incidência de BCC está a aumentar, mais rapidamente nas mulheres do que nos homens; pensa-se que os factores do estilo de vida são a razão para isto.

A luz UV, especialmente a exposição solar ao longo dos anos, é considerada a principal causa de BCC. Para BCC, as exposições UVB intensivas e curtas na gama de 290-320 nm parecem ter a maior influência. Portanto, as fontes artificiais de irradiação (solários, fototerapia, etc.) também podem ser stressantes. Estima-se que a imunossupressão aumenta o risco de desenvolvimento de BCC por um factor de 10 [5]. A radiação ionizante, por exemplo a radioterapia e a irradiação especialmente frequente, também promove o desenvolvimento de BCC. A exposição ao arsénico também pode levar a BCC a longo prazo.

Existem também doenças hereditárias muito raras que estão associadas ao aumento de BCC. Uma delas é a síndrome de Gorlin-Goltz (“Nevoid Basal Cell Carcinoma Syndrome”, NBCCS). Esta é uma doença hereditária autossómica dominante em que o receptor remendado sofre uma mutação. Patched faz parte do caminho de Hedgehog(Hh) e suprime Smoothened (SMO). Se a inibição do SMO for omitida, ocorre uma sobreexpressão da via Hh. Esta sobreexpressão é também encontrada em CEC de pacientes que não têm NBCCS e é, portanto, quase sempre considerada um pré-requisito para o desenvolvimento de CEC [6].

Subtipos de carcinoma basocelular

Foram descritos mais de 26 tipos diferentes de BCC. As mais comuns são as seguintes:

BCC Nodular (BCC sólido, nBCC): Este subtipo mais comum é responsável por cerca de 50% de todos os BCC. Característico do tumor clinicamente circunscrito, em forma de cúpula, é um rebordo com contas, com uma borda elevada intercalada com telangiectasia. Muitas vezes é visível uma depressão central; se esta for ulcerada, fala-se de um exulcerano basalioma (Fig. 3) . Os diagnósticos diferenciais incluem hiperplasia da glândula sebácea, tumores anexos, nevos dérmicos ou queratoacantomas. Focos profundos podem estender-se até à cartilagem ou osso e levar a uma morbilidade aumentada devido a danos por vezes consideráveis (por exemplo, destruição do olho).

BCC pigmentado: Este subtipo de BCC nodular pode ser confundido com melanoma ulceroso por um lado, e com hemangiomas, nevos melanocíticos ou queratoses seborreicas por outro (se pequenos) devido à sua aparência escura. As telangiectasias são frequentemente mascaradas pelo pigmento, o que torna o diagnóstico clínico difícil.
Sclerodermiform BCC (sBCC): Superficialmente, sBCC apresenta-se como uma placa atrofiada, ligeiramente indentada, pelo que pode ser confundida com morfema. Subcutaneamente, a sBCC espalha-se por uma grande área em aglomerados de tumores ramificados, as fronteiras não são clinicamente reconhecíveis. Cirurgicamente, deve ser escolhida uma distância de ressecção mais elevada e, idealmente, é necessária uma “Cirurgia Micrográfica Mohs” ou uma operação em duas fases (“Slow-Mohs”).
BCC Superficial (suBCC): O SuBCC caracteriza-se por uma propagação muito superficial e multicêntrica. Existem frequentemente áreas de pele saudável entre os ninhos tumorais. Tipicamente, não há ulceração. A clínica pode assemelhar-se a um eczema numular. Devido à baixa profundidade de penetração, os suBCC são frequentemente bem tratáveis com terapia tópica (por exemplo, imiquimod).
BCC Metatípico: O BCC metatípico é uma forma mista de BCC e de carcinoma de células escamosas, mas só pode ser identificado histologicamente. Clinicamente, o BCC metatípico é semelhante ao nBCC. O que é significativo, no entanto, é um crescimento mais agressivo.
BCC Metástática: A metástase é extremamente rara em BCC. Ocorre particularmente em BCC grandes e profundamente ulcerantes e é simultaneamente linfogénico e hematogénico, de preferência nos pulmões e ossos.

Diagnóstico, graus de risco e opções de tratamento

Se houver suspeita de um BCC (história, localização, progressão), deve ser feita uma biópsia da amostra, pois esta é a única forma de confirmar os diagnósticos, identificar o tipo de BCC e avaliar a profundidade do tumor. Vários factores e características tumorais influenciam o risco de recidiva (Tab. 1) . Ao avaliar estes factores, os tumores são divididos em BCC de alto risco e BCC de baixo risco.

Existem actualmente várias opções de tratamento cirúrgico e não cirúrgico (Fig. 4). O tratamento tem dois objectivos principais: a remoção completa do tumor e um resultado cosmeticamente aceitável. Tanto para BCC de baixo como de alto risco, a excisão cirúrgica com controlo da margem de incisão histológica é o tratamento de escolha. Para BCC de baixo risco, existem boas alternativas, mas o melhor resultado a longo prazo é também alcançado com a excisão cirúrgica.

Métodos de terapia cirúrgica

Excisão cirúrgica com uma margem de segurança: O padrão de ouro para o tratamento de BCC de baixo risco é a excisão com uma margem de segurança. O tamanho que isto deve ter depende do tipo de tumor e da localização (Tab. 2). No caso de um BCC bem circunscrito <20 mm, assume-se que a probabilidade de tumor residual é de 15% a uma distância de 3 mm e 5% a uma distância de 4-5 mm [7,8].

Mohs Micrographic Surgery (MMS): Este procedimento, desenvolvido pelo Dr. A técnica desenvolvida por Mohs permite a preparação e avaliação intra-operatória de secções congeladas. Desta forma, as células tumorais residuais podem ser detectadas nos bordos da incisão e abortadas imediatamente. O cirurgião pode abater-se em qualquer dimensão até que não sejam detectadas mais células tumorais. As taxas de remissão de 5 anos de 99% para BCC primário e 95% para a recorrência após a excisão fazem deste método o padrão de ouro para BCC de alto risco [8]. O método requer formação especializada do cirurgião e um elevado nível de experiência. Em alternativa, a secção congelada pode ser avaliada por um patologista.

Cirurgia em duas fases (slow Mohs): Em duas fases de cirurgia, uma excisão primária é feita primeiro com uma margem de segurança sem fecho, após o que o espécime é avaliado por patologistas. Se o tumor tiver sido completamente removido, o tratamento definitivo da ferida é efectuado na operação de seguimento, por exemplo, através de fecho directo ou flapplastia. Se a excisão não foi em toto, é realizada uma nova ressecção com controlo histológico. O MMS é geralmente preferível porque as margens de incisão permanecem perto do fim do tumor e são eliminadas margens de segurança maiores, o que significa um resultado cosmético mais agradável. No caso de cirurgia em duas fases, os intervalos devem ser mais generosos. Para BCC de alto risco, recomenda-se até 1 cm, mas isto não é muitas vezes prático, especialmente na zona da máscara no rosto (por exemplo, na pálpebra inferior). Aqui, o cirurgião deve ponderar os benefícios e riscos individualmente.

Não em toto excisado BCC: Em dois estudos com BCC histologicamente confirmado, não em toto excisado BCC, o pós-resectate mostrou que as células tumorais residuais de BCC ainda eram detectáveis em apenas cerca de metade. As razões são ainda pouco claras, possivelmente um meio destruidor de células desenvolve-se no pós-operatório que destrói as células tumorais restantes. O melhor método de tratamento para as recidivas é o MMS, em alternativa é realizada uma excisão em duas fases com uma generosa margem de segurança (5-10 mm é sugerido). Em alguns casos, os tumores in situ ou as células residuais superficiais podem ser tratados adjuvantemente com terapia imiquimod ou fotodinâmica, mas ainda não existem dados a longo prazo sobre isto.

Métodos terapêuticos ablativos e destrutivos sem histologia

Curetagem e cauterização: Estes procedimentos têm um lugar no tratamento de lesões periféricas de baixo risco. No entanto, os procedimentos combinados com imiquimod e terapia fotodinâmica (PDT) conduziram a melhores resultados. A curetagem e a cauterização não parecem ser adequadas para o tratamento de recidivas; a liberdade de tumores de 5 anos é de apenas 60% num estudo [9].

Crioterapia/Criocirurgia: Uma opção terapêutica rápida e fácil para BCC de baixo risco. Foram observadas taxas de remissão de 85-95% em ensaios controlados aleatorizados [10]. Os efeitos secundários incluem dor, eritema, bolhas e crostas; também são possíveis cicatrizes e atrofia. Para lesões de alto risco, a crioterapia pode ter algum valor. Num estudo, 158 BCC periorbitais foram tratados com criocirurgia, e a taxa de recorrência a 5 anos de seguimento foi de 7,6% [11].
Terapia tópica com imiquimod ^(Aldara®) e ingenol mebutate ^(Picato®): A terapia Imiquimod está actualmente aprovada para BCC superficial. Uma reacção cutânea mais forte (erosões, ulcerações) leva a melhores resultados mas tem um impacto negativo na conformidade, razão pela qual a Associação Britânica de Dermatologistas (BAD) recomenda um regime de 5×/semana durante seis semanas para o suBCC [8]. A oclusão da área terapêutica não parece trazer qualquer vantagem. Não existe autorização de comercialização para o tratamento de nBCC na Suíça.

O mebutate de Ingenol foi aprovado na Suíça para o tratamento de queratoses actínicas desde 2013. O tratamento bem sucedido do suBCC foi descrito [12], mas uma autorização de comercialização para esta indicação não está disponível na Suíça.

Terapia fotodinâmica (PDT) com ácido 5-aminolevulínico (ALA) ou aminolevulinato de metilo (MAL): A PDT é uma opção para pacientes que sofrem de suBCC ou nBCC de grande área e que são difíceis de operar. Para o suBCC, a taxa de remissão a 3 anos é de 69-85%; para o nBCC, a taxa de remissão a 5 anos de seguimento é de 70-82%. No caso de nBCC, o descascamento deve ter lugar primeiro com uma espessura de tumor de >2 mm. No suBCC, tanto o ALA como o MAL podem ser utilizados. Para nBCC, MAL é preferível, pois penetra mais profundamente na pele [13].

Radioterapia: A radioterapia ainda tem lugar em pacientes mais velhos que não podem ser operados ou que são difíceis de operar. Aqui, a radioterapia pode ser bem utilizada para baixo risco e condicionalmente para BCC de alto risco e recidivas. A radioterapia é também adequada como terapia neoadjuvante e adjuvante. A taxa de remissão de 4 anos é de 80% em numerosos estudos >.

Como efeito secundário, a radionecrose deve ser mencionada acima de tudo, para a qual algumas áreas como a ponte do nariz são predestinadas. Outros efeitos secundários incluem perturbações pigmentares, telangiectasias e radiodermatites. As excisões cirúrgicas têm um melhor resultado cosmético. Tanto no NBCCS como no xeroderma pigmentosum, a radioterapia está contra-indicada, uma vez que os danos causados pela radiação podem causar a formação de novos BCC [10,14]. Além disso, a recorrência de um BCC radioterapeuta não deve ser irradiada novamente [8].

Vismodegib (^Erivedge®): No NBCCS, uma mutação provoca uma upregulação permanente do caminho Hh. O Vismodegib é um inibidor SMO-1 e, desta forma, inibe a via Hh. Desde 2013, a vismodegib foi aprovada na Suíça para o tratamento de BCC avançada, localmente invasiva e metastática, na qual outras opções terapêuticas (excisão, radioterapia, etc.) significariam desvantagens consideráveis para o paciente. Os efeitos secundários incluem espasmos musculares, disgeusia, queda de cabelo, fadiga, náuseas e hiponatremia. Infelizmente, a resistência já mostra [15]; nos pacientes correspondentes, o SMO foi alterado de forma diferente dependendo do sítio da biópsia. As futuras opções de tratamento visando a via Hh poderiam incluir itraconazol e vitamina D3, que têm um efeito inibidor no SMO.

Pós-tratamento

O risco de desenvolver um segundo BCC é aumentado após o BCC primário. medida que o número de BCCs e a idade aumentam, aumenta também o risco de mais BCCs. No cantão de Vaud, o risco acumulado de um segundo BCC é de 20% após dez anos e 40% após 20 anos [2]. As seguintes recomendações são úteis para os cuidados de acompanhamento:

Autocontrolo próximo do paciente. Isto requer uma explicação e instrução detalhadas por parte do médico.
Protecção solar consistente com pelo menos o factor FPS 30.
O risco de segundo BCC é mais elevado nos primeiros três anos após o diagnóstico [16]. As actuais directrizes na Alemanha (03/2012) recomendam controlos anuais durante os primeiros três anos [8].

Conclusão para a prática

O BCC é o cancro mais comum de todos. Antes da terapia, é feita uma classificação em BCC de alto e baixo risco.
Em caso de suspeita, é feita uma excisão de amostra para confirmar o diagnóstico.
Tanto no BCC de alto como de baixo risco, a excisão cirúrgica é o melhor método de tratamento. As terapias não invasivas podem ser consideradas para BCC de baixo risco quando as circunstâncias são desfavoráveis para a cirurgia.
Se o BCC ocorrer num doente muito jovem, o NBCCS deve ser excluído.
Devido ao aumento do risco de segundo BCC, os pacientes devem ser acompanhados anualmente durante pelo menos três anos.

Dr Omar Hasan Ali
Josef Aschwanden, MD
Lukas Flatz, MD

Literatura:

Wong CS, et al: Carcinoma das células basais. BMJ 2003; 327(7418): 794-798.
Levi F, et al: Elevada incidência de cancros cutâneos de segunda basal. Revista Internacional do Cancro 2006; 119(6): 1505-1507.
Reifenberger J: carcinoma das células basais. In: Plewig G, editor. Dermatologia, Venereologia e Alergologia da Braun-Falco. Berlim: Springer; 2012.
Soyer HP, et al: Queratose actínica, carcinoma basocelular e carcinoma espinocelular. Em: Bolognia J, Jorizzo JL, Schaffer JV, editores. Dermatologia. [Philadelphia] Elsevier Saunders; 2012.
Hartevelt MM, et al: Incidência de cancro da pele após transplante renal nos Países Baixos. Transplantação 1990; 49(3): 506-509.
Kasper M, et al.: Basal cell carcinoma – biologia molecular e novas terapias potenciais. The Journal of clinical investigation 2012; 122(2): 455-463.
Hauschild A, et al: Brief S2k guidelines–Basal cell carcinoma of the skin. Journal of the German Society of Dermatology 2013; 11 Suppl 3: 10-15, 1-6.
Telfer NR, et al: Directrizes para a gestão do carcinoma basocelular. The British journal of dermatology 2008; 159(1): 35-48.
Rowe DE, et al: A cirurgia de Mohs é o tratamento de eleição para o carcinoma basocelular recorrente (previamente tratado). The Journal of dermatologic surgery and oncology 1989; 15(4): 424-431.
Berking C, et al.: Tratamento do cancro de células basais para o cancro de pele mais comum. Deutsches Ärzteblatt international 2014; 111(22): 389-395.
Tuppurainen K: crioterapia para carcinomas das pálpebras e células basais perioculares: resultado em 166 casos durante um período de 8 anos. Arquivo da Graefe para oftalmologia clínica e experimental 1995; 233(4): 205-208.
Siller G, et al: PEP005 (ingenol mebutate) gel para o tratamento tópico do carcinoma basocelular superficial: resultados de um ensaio aleatório de fase IIa. The Australasian journal of dermatology 2010; 51(2): 99-105.
Braathen LR, et al: Guidelines on the use of photodynamic therapy for nonmelanoma skin cancer: an international consensus. J da Academia Americana de Dermatologia 2007; 56(1): 125-143.
Kimonis VE, et al: Manifestações clínicas em 105 pessoas com síndrome do carcinoma basocelular nevóide. Revista americana de genética médica 1997; 69(3): 299-308.
Brinkhuizen T, et al: resistência adquirida ao inibidor da via do porco-espinho vismodegibe devido a mutações suavizadas no tratamento do carcinoma basocelular localmente avançado. J Am Acad Dermatol 2014. pii: S0190-9622(14): 1792-1797.
Marcil I, et al: Risco de desenvolver um cancro de pele não-melanoma subsequente em doentes com historial de cancro de pele não-melanoma: uma revisão crítica da literatura e meta-análise. Arquivos de dermatologia 2000; 136(12): 1524-1530.