Diagnóstico e tratamento psicoterapêutico

Para a maioria das pessoas, a morte de um ente querido é um acontecimento que muda a vida e é frequentemente acompanhada por uma intensa reacção de luto. ligado. O luto é altamente individual, e é por isso que pode ser difícil generalizá-lo entre as pessoas. A desordem de luto persistente refere-se a uma reacção de luto excepcionalmente longa, severa e debilitante. Embora existam muitas semelhanças, é importante distinguir o ATS do PTSD e da depressão.

O artigo seguinte trata do novo diagnóstico do distúrbio de luto prolongado (ATS), com especial enfoque nas áreas de diagnóstico e abordagens terapêuticas relevantes para a prática.

Distúrbio de luto persistente: Um novo diagnóstico

Para a maioria das pessoas, a morte de um ente querido é um acontecimento que muda a vida e está frequentemente associado a uma intensa reacção de luto. O luto é altamente individual, e é por isso que pode ser difícil generalizá-lo entre as pessoas. Numa maioria das pessoas afectadas (80-90%), os sintomas agudos do luto geralmente diminuem seis meses após a perda, sendo que as pessoas afectadas conseguem aceitar a experiência da perda e integrá-la nas suas vidas [1]. No entanto, há também pessoas que têm reacções de dor invulgarmente longas, severas e debilitantes. Estas pessoas podem agora ser tratadas com o novo diagnóstico cientificamente comprovado do ATS Perturbação Prolongada do Luto (PGD) diagnosticada na décima primeira versão da Classificação Estatística Internacional das Doenças e Problemas de Saúde Relacionados (CID-11) da Organização Mundial de Saúde (OMS) [2], enquanto que anteriormente só podiam ser descritos de forma improvisada com diagnósticos como a desordem depressiva [3].

A prevalência do ATS é estimada por estudos em larga escala em cerca de 10% a nível mundial [1]. Em certas populações mais frequentemente afectadas por conflitos, guerras e elevadas taxas de mortalidade, a prevalência é mais elevada, variando entre 54% e 76% no exemplo dos refugiados [4,5].

Critérios de diagnóstico de acordo com o CID-11

Qualitativamente, o luto patológico não difere significativamente do luto saudável (também chamado luto normativo) [6], mas em termos de

• Duração e intensidade dos sintomas
• e a dimensão da deficiência sentida no funcionamento em áreas importantes da vida.

Para um diagnóstico, portanto, não são tanto as áreas sintomáticas que são decisivas, mas a gravidade e duração da sintomatologia, bem como o nível clinicamente significativo de sofrimento [7].

A nova definição de ATS de acordo com o CID-11 inclui uma reacção de dor intensa e prolongada, que se caracteriza por um forte desejo de e/ou apego mental à pessoa falecida, acompanhado de dor emocional [8]. As pessoas afectadas também sofrem de deficiências significativas em várias áreas funcionais (por exemplo, ocupacional, social). Mais recentemente, a definição ATS é muito semelhante à revisão do texto do sistema americano DSM-5-TR. Em termos concretos, os critérios podem manifestar-se, por exemplo, como uma preocupação permanente com as circunstâncias da morte ou a preservação dos bens da pessoa falecida. Também é possível vacilar entre evitar os pensamentos da pessoa falecida e a preocupação excessiva com eles. Do mesmo modo, os afectados lutam frequentemente com problemas em lidar com a vida quotidiana sem a pessoa falecida, dificuldades em confiar, dificuldade em evocar memórias positivas da pessoa amada. Além disso, muitas pessoas afectadas têm dificuldades em se envolverem em actividades (sociais), mostram um maior afastamento social e lutam mais frequentemente com a sensação de que a vida não tem sentido. Além disso, pode ocorrer um aumento do consumo de substâncias (incluindo tabaco, álcool), um aumento dos pensamentos suicidas e um aumento do comportamento suicida. Significativo para a nova definição de ATS é também o critério cultural, que exige que uma reacção de luto exceda a duração típica (pelo menos seis meses) e a intensidade no contexto cultural ou social do indivíduo a fim de ser diagnosticada. Isto significa que as normas culturais, sociais e religiosas, bem como as circunstâncias individuais, são decisivas para a atribuição de um diagnóstico. A duração mínima de seis meses especificada pelo CID-11 pode ser entendida mais como uma orientação aproximada. Além disso, as diferenças interculturais devem ser tidas em conta na expressão do luto, sendo que em certos círculos culturais, por exemplo, as visões ou alucinações em que os afectados vêem a pessoa falecida fazem parte do processo normal de luto, enquanto que noutros isto seria considerado patológico (Quadro 1) [3].

Diagnósticos diferenciais

Como um improviso, os estados de luto que necessitam de tratamento têm sido frequentemente descritos com diagnósticos tais como depressão ou transtorno de stress pós-traumático (TEPT) [2]. Embora existam muitas semelhanças, é importante diferenciar o ATS do mesmo em termos de diagnóstico diferencial. Isto é particularmente relevante para o acesso à terapia adaptada ao ATS, que mostra uma eficácia significativamente mais elevada no ATS do que as terapias não específicas ou terapias adaptadas a outros diagnósticos relacionados com a dor (por exemplo, depressão) [9].

Depressão da Diferenciação [2]: Alguns sintomas, tais como tristeza ou afastamento social, ocorrem tanto na depressão como no ATS. Contudo, para distinguir entre os diagnósticos, é importante notar que no ATS os sintomas dizem especificamente respeito à perda da pessoa amada, enquanto que na depressão abrangem várias áreas da vida. Além disso, alguns sintomas típicos da ATS (por exemplo, raiva pela perda, dificuldade em confiar, etc.) não são característicos da depressão. Finalmente, no caso do ATS, o momento do aparecimento dos sintomas em relação à perda também deve ser considerado.

Diferenciação PTSD [2]: É particularmente importante diferenciar isto do PTSD após uma morte que ocorreu em circunstâncias traumáticas. Embora as memórias da morte desempenhem um papel em ambos os casos, no TEPT os doentes experimentam a situação relacionada com a morte como se estivesse a acontecer de novo no aqui e agora (flashbacks), enquanto no TEPT os doentes estão mais preocupados com as memórias das circunstâncias da morte sem as experimentarem como se estivessem no aqui e agora. Além disso, o sentimento de medo da reexperiência é mais forte no PTSD, enquanto que a tristeza e o desejo são predominantes no ATS (Tab. 2).

Abordagens de tratamento psicoterapêutico

No tratamento psicoterapêutico do ATS, deve haver muito espaço para a apreciação da pessoa em questão. A tragédia da perda, bem como o sofrimento que a acompanha, dos enlutados deve ser sempre reconhecida e validada. Devido ao medo frequente ou sentimentos de culpa ao alterar a ligação com a pessoa falecida, uma abordagem cautelosa e uma atitude básica empática são essenciais. O objectivo da terapia deve ser o processamento emocional e a adaptação à nova situação de vida, e não a cessação da relação com a pessoa falecida. Além disso, é importante considerar os aspectos culturais, tais como a inclusão de rituais específicos da cultura. No final da terapia, as memórias positivas da pessoa falecida e o desenvolvimento de (novos) objectivos de vida devem ser trazidos à ribalta. As seguintes abordagens são particularmente eficazes no tratamento do ATS (ver também [10] para uma explicação mais detalhada das diferentes abordagens de tratamento do ATS).

Terapia cognitiva comportamental de acordo com [11,12]

De acordo com estudos recentes, três processos centrais são cruciais para o desenvolvimento e manutenção do ATS: 1. avaliação negativa da reacção de luto ou crenças básicas maladaptativas; 2. estilos de fuga ansiosos e depressivos (por exemplo, isolamento social); 3. baixa elaboração e integração da perda na memória autobiográfica (Fig. 1) . A psicoterapia deve começar com estes três pilares do ATS.

No início da terapia, o processo de diagnóstico analisa qual dos três processos acima mencionados está mais envolvido na manutenção do ATS e selecciona-o como o foco do tratamento. No caso de falta de integração na memória autobiográfica, a exposição graduada em sensu (na imaginação) e tarefas de escrita são adequadas, enquanto que no caso de comportamentos ansiosos de evasão, a exposição in vivo (na realidade ou em relação a situações stressantes) é aconselhada. Além disso, a activação comportamental tem lugar em caso de sintomatologia depressiva, enquanto a reestruturação cognitiva de acordo com Beck é apropriada no caso de cognições disfuncionais e crenças básicas. Nestes últimos, os pensamentos mal adaptados ou inúteis (por exemplo “Nunca mais serei feliz!”) são sistematicamente substituídos por pensamentos agradáveis e úteis, que também podem alcançar uma mudança a nível emocional. Técnicas cognitivas ou de exposição também são boas quando há uma forte preocupação mental com o evento ou perda.

Num estudo realizado por Boelen et al. (2007), a eficácia da terapia cognitiva comportamental (CBT) aqui apresentada foi investigada em 54 pessoas enlutadas. Aqui, a intervenção de Boelen et al. (2007) foi comparado com a terapia de apoio, ou seja, apoio não específico para pessoas que estão de luto. A TC foi significativamente superior à terapia de apoio em termos de sintomas de dor e angústia psicológica geral, que persistiu até à catamnese, indicando um efeito a longo prazo da intervenção. Os estudos sobre o procedimento por Boelen et al. (2006; 2007) conseguiram ilustrar que a psicoterapia adaptada ao ATS é significativamente mais eficaz e tem um impacto a longo prazo em comparação com o apoio não específico a indivíduos em luto.

Terapia cognitiva comportamental integrativa de acordo com [13]

A terapia cognitiva comportamental integradora trifásica (PG-CBT) integra elementos de diferentes abordagens terapêuticas. Para além das técnicas de KVT, as intervenções da terapia Gestalt também são tecidas no processo de tratamento. Além disso, várias intervenções artoterapêuticas são utilizadas em regime de internamento. Na primeira fase da terapia, o foco está em construir uma boa relação, discutir ambivalências sobre a mudança e olhar para mementos em relação à perda. Os sintomas individuais são classificados com a ajuda de modelos sobre o desenvolvimento e manutenção do luto e as intervenções derivam deles. A fase 2 é seguida pelo processamento do foco de luto mais presente. Dependendo da pessoa, o foco aqui pode ser o sentimento de culpa, a adaptação a condições de vida alteradas, o luto como meio de manter a ligação com a pessoa falecida, ou explicar e trabalhar através de sintomas de evasão. Independentemente disso, são realizados confrontos sobre os aspectos mais dolorosos da perda, exposições in vivo sobre os desencadeadores relacionados com a dor e técnicas de reestruturação cognitiva. O trabalho da cadeira de terapia Gestalt, em que se conversa com a pessoa falecida, também pode ser um suplemento eficaz. Finalmente, na fase 3, a relação com a pessoa falecida é redefinida e é possível uma reorientação para uma vida sem esta pessoa através da formulação de objectivos de vida e de novas actividades (Fig. 2).

PG-CBT foi testado em regime ambulatório com 51 pessoas (Rosner et al., 2014; 2015a) e mostrou uma grande melhoria dos sintomas numa comparação controlada com a condição da lista de espera, que também foi evidente após um período de catamnese de 1,5 anos [13,14].

Tratamento de Luto Complicado de acordo com [15]

O Tratamento de Luto Complicado (CGT) tem três objectivos principais: aceitação da perda, reorganização do vínculo com a pessoa falecida e construção de novos objectivos de vida. Distinguem-se quatro fases terapêuticas: a fase 1 é o exame introdutório dos sintomas, as circunstâncias da morte, a relação com a pessoa falecida, bem como o estabelecimento de objectivos individuais. A ambivalência sobre a terapia, que pode ocorrer, por exemplo, através do confronto com memórias estressantes, é tratada através de métodos de entrevista motivacionais ao longo do processo terapêutico. Na fase 2, o foco está no tratamento activo dos sintomas principais, por exemplo, com a ajuda da exposição em sensu. Característica desta abordagem é que as exposições são frequentemente repetidas a intervalos curtos, de modo a que o stress emocional em relação a situações relacionadas com perdas caia cada vez mais. Mas o objectivo aqui é também criar uma narrativa coerente da perda. Uma vez que as pessoas afectadas são frequentemente mais capazes de classificar a perda após este processo, a aceitação do que aconteceu também é estabelecida e a formulação de novos objectivos de vida é tornada possível. Na fase 3, a prioridade é fazer um balanço da terapia até agora e compará-la com os objectivos estabelecidos. Na fase 4, podem ter lugar outras exposições, por exemplo, se a redução dos sintomas não tiver atingido o nível desejado.

Terapia cognitiva com confrontação de acordo com [16]

A terapia cognitiva com componentes de confrontação dura 10 semanas e inclui sessões de grupo de duas horas e quatro sessões de confrontação num ambiente individual. Nas duas primeiras sessões, as pessoas afectadas recebem informações detalhadas sobre aspectos do luto. Seguem-se as quatro sessões de confrontação individuais, que envolvem principalmente exposição em sensu. Reestruturação cognitiva e tarefas de escrita têm lugar em sessões de grupo de três a oito. A partir da 8ª sessão, o foco está na construção de memórias positivas e na discussão de novos objectivos de vida. Através do grupo combinado desta intervenção, Bryant et al. (2014) uma intervenção eficaz, limitada no tempo e flexível para o tratamento do ATS (Tab. 3).

Prova geral de eficácia

A eficácia de todas as abordagens terapêuticas aqui apresentadas são cientificamente bem estudadas e comprovadas. Globalmente, Currier et al. (2008) [17] e Wittouck et al. (2011) [18] demonstrar tamanhos de efeito médio-alto (aprox. d=0,53) para terapias ATS comuns. Estudos recentes também atestam a grande dimensão dos efeitos das intervenções de ATS bem estudadas [ver, por exemplo, 14,15,19,20]. Assim, a psicoterapia para o ATS é considerada moderadamente a altamente eficaz.

Mensagens Take-Home

• A desordem de dor persistente refere-se a uma reacção de dor invulgarmente prolongada, severa e debilitante, em que as normas culturais, sociais e religiosas, bem como as circunstâncias individuais na
• O quadro seguinte mostra os resultados do diagnóstico.
• Embora existam muitas semelhanças, é importante distinguir o ATS do PTSD e da depressão. Isto é relevante para o acesso à terapia ATS específica, que é significativamente mais eficaz do que terapias não específicas ou terapias adaptadas a outros diagnósticos relacionados com o luto.
• Os procedimentos psicoterapêuticos estabelecidos para o ATS são considerados como moderadamente a altamente eficazes em geral.

Literatura:

1. Lundorff M, Holmgren H, Zachariae R, et al: Prevalência de distúrbios de luto prolongado em luto de adultos: Uma revisão sistemática e meta-análise. Journal of Affective Disorders 2017; 212, 138-149.
2. Killikelly C, Maercker A: Desordem de luto persistente. Em A. Maercker (Ed.), Trauma Consequence Disorders 2019, (pp. 61-77). Springer.
3. Augsburger M, Maercker A: Perturbações mentais específicas relacionadas com o stress no novo CID-11: Uma visão geral. Progresso em Neurologia – Psiquiatria 2018, 86(3): 156-162.
4. Craig C, Sossou MA, Schnak M, Essex H: Complicado Luto e a sua Relação com a Saúde Mental e o Bem-Estar entre os Refugiados Bósnios após o Repovoamento nos Estados Unidos: Implicações para a Prática, Política, e Investigação. Traumatologia 2008, 14(4): 103-115.
5. Killikelly C, Bauer S, Maercker A: The Assessment of Grief in Refugees and Post-conflict Survivors: A Narrative Review of Etic and Emic Research. Frontiers in Psychology 2018(9); 1957.
6. Holland JM, Neimeyer RA, Boelen PA, Prigerson HG (2009): A Estrutura Subjacente do Luto: A Taxometric Investigation of Prolonged and Normal Reactions to Loss (Investigação Taxométrica de Reacções Prolongadas e Normais a Perdas). Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 31(3), 190-201.
7. Maercker A, Brewin CR, Bryant RA, et al: Diagnosis and classification of disorders specifically associated with stress: Proposals for ICD-11. World Psychiatry 2013; 12(3), 198-206.
8. Organização Mundial de Saúde (OMS). (2021). Estatísticas de mortalidade e morbilidade do CID-11. https://icd.who.int/browse11/l-m/en
9. Shear MK, Reynolds CF, Simon NM, et al: Optimizing Treatment of Complicated Grief: Um ensaio clínico aleatório. JAMA Psiquiatria 2016; 73(7): 685-694.
10. Rosner R, Comtesse H: Terapia de distúrbio de luto persistente. In: A. Maercker (ed.). Trauma Consequence Disorders 2019, 379-391. Springer.
11. Boelen PA, de Keijser J, van den Hout MA, van den Bout J: Tratamento de luto complicado: Uma comparação entre a terapia cognitiva-comportamental e o aconselhamento de apoio. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2007; 75(2), 277-284.
12. Boelen PA, van den Hout MA, van den Bout J: Uma con-ceptualização cognitiva-comportamental de luto complicado. Clinical Psychology Science and Practice 2006, 13(2): 109-128.
13. Rosner R, Pfoh G, Rojas R, et al: Persistent grief disorder: manuais para terapia individual e de grupo. Hogrefe 2015b.
14. Rosner R, Bartl H, Pfoh G, et al: Eficácia de um CBT integrador para distúrbios de luto prolongado: Um seguimento a longo prazo. Journal of Affective Disorders 2015a, 183: 106-112.
15. Shear K, Frank E, Houck PR, Reynolds CF: Tratamento de luto complicado: Um ensaio controlado aleatório. JAMA 2005; 293(21): 2601-2608.
16. Bryant RA, Kenny L, Joscelyne A, et al: Treating prolonged grief disorder: A randomized clinical trial. JAMA Psiquiatria 2014; 71(12), 1332-1339.
17. Currier JM, Neimeyer RA, Berman JS: A eficácia das intervenções psicoterapêuticas para pessoas enlutadas: Uma revisão quantitativa abrangente. Boletim Psicológico 2008; 134(5), 648-661.
18. Wittouck C, van Autreve S, de Jaegere E, et al: A prevenção e tratamento de luto complicado: Uma meta-análise. Clinical Psychology Review 2011, 31(1): 69-78.
19. Papa A, Sewell MT, Garrison-Diehn C, Rummel C: Um ensaio aberto aleatório avaliando a viabilidade da activação comportamental para a resposta ao sofrimento patológico. Terapia comportamental 2013, 44(4): 639-650.
20. Rosner R, Pfoh G, Kotoučová M, Hagl M: Eficácia de um tratamento ambulatorial para distúrbio de luto prolongado: Um ensaio clínico controlado aleatório. Journal of Affective Disorders 2014, 167: 56-63.

InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATry 2021; 19(6): 6-10.