Diagnóstico precoce da demência, opções terapêuticas e prevenção

As perturbações cognitivas na velhice podem ter muitas causas que precisam de ser esclarecidas antes que a demência possa ser diagnosticada. Uma vez descartadas estas causas, a intensidade da perturbação cognitiva deve ser registada. Se isto for suficientemente grave para diagnosticar demência (vs. ligeira deficiência cognitiva), é necessária mais investigação para determinar que tipo de demência, vascular ou neurodegenerativa (esp. Alzheimer, Lewy body ou demência frontotemporal) é.

As perturbações cognitivas na velhice podem ter muitas causas (especialmente depressão na velhice, delírio), que devem ser esclarecidas antes que a demência possa ser diagnosticada. Uma vez descartadas estas causas, a intensidade da perturbação cognitiva deve ser registada. Se isto for suficientemente grave para diagnosticar demência (vs. ligeira deficiência cognitiva), é necessária mais investigação para determinar que tipo de demência, vascular ou neurodegenerativa (esp. Alzheimer, Lewy body ou demência frontotemporal) é. Depois pode ser iniciada uma terapia específica contra a demência que consiste em medidas medicamentosas e não medicamentosas. O início do tratamento o mais cedo possível aumenta a possibilidade de estabilidade a longo prazo para o paciente no seu ambiente familiar.

Perturbações cognitivas e demência

As demências caracterizam-se por perturbações do desempenho cognitivo, uma restrição da funcionalidade quotidiana e pela ocorrência de sintomas comportamentais e psicológicos, os chamados sintomas secundários da demência (BPSD), independentemente da causa subjacente da perturbação cognitiva. Portanto, em primeiro lugar, se houver suspeita de demência, é importante avaliar a presença e a extensão dos sintomas nestas três áreas (défice cognitivo, funcionamento diário, BPSD). Em particular, no que diz respeito ao desenvolvimento da demência, é de grande importância detectar uma perturbação cognitiva o mais cedo possível. Isto é feito principalmente com um exame neuropsicológico, que ainda é considerado o padrão de ouro do diagnóstico da demência. Todas as clínicas de memória utilizam a bateria de testes CERAD, que avalia as funções de aprendizagem e memória, bem como outros domínios cognitivos tais como a construção visual e as funções linguísticas.

Quando pessoas mais velhas que relatam subjetivamente perturbações cognitivas são examinadas com a bateria de testes CERAD, ou há descobertas discretas ou descobertas que já indicam uma perturbação cognitiva significativa mas que não são acompanhadas por uma restrição na vida quotidiana, e perdas cognitivas significativas com uma restrição da funcionalidade quotidiana. Só quando ambas as áreas são significativamente afectadas é que se pode falar de uma suspeita de demência. Se as deficiências cognitivas objectivamente verificáveis ainda não estão presentes na vida quotidiana, fala-se de um distúrbio cognitivo ligeiro. Pouco mais de metade destes pacientes desenvolvem demência nos anos seguintes, cerca de 30 a 40% de Alzheimer (Fig. 1) [3,7].

Por este motivo, é altamente recomendável monitorizar bem estes pacientes no curso seguinte. Independentemente do desenvolvimento incipiente da demência, depressão e distúrbios do sono, bem como da medicação (entre vários outros factores), pode também induzir o quadro de uma ligeira perturbação cognitiva, que é então normalmente reversível.

No grupo de pessoas idosas com um desempenho cognitivo notável no exame neuropsicológico, há cerca de 12% que, no entanto, se queixam de uma perturbação no desempenho cognitivo (frequentemente memória e funções executivas), ou seja, declaram uma perturbação cognitiva subjectiva [11]. Recentemente, tem sido dada mais atenção a este grupo com deficiências cognitivas subjectivas, uma vez que a demência também se desenvolveu a partir deste grupo de pessoas no curso seguinte. É possível, entre outras coisas, que se trate de indivíduos com elevada capacidade intelectual que provêm de um elevado nível inicial com elevada reserva cognitiva e cujo desempenho cognitivo relativamente reduzido ainda não é registado como conspícuo pelos testes, embora o processo de progressão do declínio cognitivo já tenha começado [12].

Diagnóstico das demências

Antes de mais, é importante descobrir pessoas com uma possível perturbação cognitiva (descoberta de casos). Uma pista para tal é fornecida pelas chamadas bandeiras vermelhas, tanto para os familiares ou o ambiente social, como para os médicos de clínica geral, onde os pacientes com demência incipiente aparecem frequentemente pela primeira vez ou são descobertos. Na prática geral, um Mini Teste de Estado Mental combinado com um teste de relógio ou, devido à sua maior sensibilidade, um teste de Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA) deve ser utilizado como procedimento de rastreio, e um laboratório básico e, se possível, imagens estruturais devem ser realizadas. Se houver indícios de uma perturbação cognitiva e/ou uma perturbação comportamental baseada nas bandeiras vermelhas, no historial médico e nos exames de rastreio, devem ser efectuados mais esclarecimentos, de preferência numa clínica de memória (Fig. 2) [1,2,7].

As directrizes actuais (directrizes S3 da DGPPN, The Recommendations of the Swiss Memory Clinics for the Diagnosis of Dementia) fornecem informações precisas sobre os exames de diagnóstico necessários e a sua utilização quando se suspeita da presença de demência [3].

Na clínica de memória, é então realizada uma avaliação interdisciplinar aprofundada por um especialista (psiquiatra geriátrico, geriatra, neurologista) e neuropsicólogo; outros especialistas formados em medicina geriátrica (gerontologista, conselheiro social, etc.) podem ser consultados. Em particular, nas clínicas de memória, é efectuado um registo exacto das actividades diárias e podem ser feitas e realizadas indicações para exames mais específicos, tais como punção de líquido cerebrospinal relacionado com a demência ou procedimentos de imagiologia funcional. Este diagnóstico aprofundado na clínica de memória permite uma avaliação exacta do nível de desempenho do paciente, bem como as possíveis causas subjacentes ao distúrbio cognitivo detectado, no sentido de um diagnóstico diferencial exacto.

No âmbito da avaliação do nível de desempenho e do registo de outros sintomas, em particular o BPSD, também podem ser discutidas questões relevantes para a vida quotidiana, tais como a aptidão para conduzir, a continuação de uma ocupação eventualmente ainda existente ou a reforma IV, a ordem de cuidados preventivos, bem como estratégias para lidar com a vida quotidiana.

Captura BPSD

Para a avaliação do BPSD, deve ser efectuada uma caracterização/avaliação subjetiva do BPSD pelo paciente e uma avaliação externa por parentes ou prestadores de cuidados que conhecem bem o paciente, bem como uma avaliação da carga relacionada com o BPSD para os parentes/carregadores. Se possível, a observação da interacção comportamental entre o paciente e o acompanhante e a ponderação da informação deve ter lugar no contexto do diagnóstico. O paciente e familiares devem ser informados sobre a DPSB detectada e, se necessário, deve ser feito um encaminhamento para um especialista (por exemplo, clínica psiquiátrica geriátrica ambulatória, consulta psiquiátrica geriátrica e serviço de ligação) para tratamento posterior da DPSB [2,5].

Diagnósticos e diagnósticos diferenciais de demências

Se uma perturbação cognitiva for detectada, o principal objectivo de um diagnóstico posterior deve ser sempre o esclarecimento diagnóstico com as perguntas:

A demência está de todo presente?

Se assim for,

Que tipo de demência é?

Em primeiro lugar, deve ser esclarecido se uma causa que não a demência é responsável pela perturbação cognitiva (Fig. 3).

O diagnóstico diferencial mais comum à demência nas perturbações cognitivas na velhice é a depressão na velhice, uma vez que estes pacientes podem também ter perturbações cognitivas marcadas semelhantes às da demência em fase inicial. Por outro lado, a ocorrência de uma síndrome depressiva na velhice também pode ser vista como um sintoma psicológico (BPSD) de uma demência incipiente, na medida em que os pacientes com distúrbios cognitivos crescentes têm dificuldade em se orientar na vida quotidiana e um afastamento social com humor ansioso e depressivo pode ser a consequência.

Os doentes com doença depressiva recorrente, há muito conhecida, também podem desenvolver demência, especialmente a demência de Alzheimer, uma vez que a doença depressiva recorrente é um factor de risco para o desenvolvimento posterior da demência de Alzheimer. Muitas vezes esta questão de diagnóstico não pode ser esclarecida numa secção transversal, mas surge apenas de um determinado curso de doença e tratamento (tratamento antidepressivo) [1].

Outro importante diagnóstico diferencial da demência é o delírio. Esta questão surge frequentemente apenas nas fases avançadas da demência, uma vez que, para além da idade, a presença da demência é o maior factor de risco para o desenvolvimento do delírio na velhice. No entanto, muitas vezes, estes doentes tomam consciência do delírio, uma vez que o distúrbio cognitivo e a sua extensão não eram muitas vezes reconhecidos antes do início do delírio. No entanto, o delírio também pode ocorrer nas fases iniciais da demência, bem como independentemente dela, e deve depois ser esclarecido de acordo com as recomendações de tratamento do delírio do SGAP [9].

Além disso, existem outras causas somáticas que podem levar a síndromes de demência, as chamadas demências secundárias. Estes incluem, hidrocefalia, doenças cardiovasculares e endócrinas, inflamação, uso de álcool e substâncias e também medicamentos que prejudicam a função cognitiva. Todas estas (e outras causas possíveis) devem ser esclarecidas com precisão através de um diagnóstico diferencial.

Uma vez esclarecidas estas possíveis causas e descartada a depressão na velhice, o delírio e outras causas somáticas como razão para o distúrbio cognitivo, o passo seguinte é descobrir que forma de demência está presente. Basicamente, dois processos diferentes entram em questão para a neurodegeneração em demências, a redução do fluxo sanguíneo cerebral que leva à demência vascular ou uma perturbação dos processos metabólicos cerebrais associados a depósitos de proteínas (intra- e/ou extracelulares) que levam à neurodegeneração no sentido de demências neurodegenerativas. Claro que ambos os processos também podem ocorrer em conjunto (como demência mista).

Estes processos estão associados a diferentes sintomas neuropsiquiátricos que precisam de ser esclarecidos como parte do processo de diagnóstico. Se houver evidência de uma demência neurodegenerativa (ou mista), deve ser esclarecido se se trata de uma demência de Alzheimer, uma demência das sínnucleinopatias (doença de Parkinson, demência do corpo de Lewy) ou das demências frontotemporais (frequentemente associadas a síndromes atípicas de Parkinson) (Fig. 3).

Quedas, alucinações, distúrbios do comportamento do sono REM e aumento da sensibilidade aos neurolépticos são indicações clínicas da demência corporal de Lewy ou da demência de Parkinson; anomalias linguísticas no sentido de afasia motora ou semântica, bem como anomalias comportamentais podem clinicamente indicar demência frontotemporal. Esta clarificação do diagnóstico diferencial é importante para o início de uma terapia específica que seja tão óptima quanto possível.

Terapia

Estão disponíveis terapias medicamentosas e não medicamentosas para o tratamento da demência. Deve também ser feita uma distinção entre as terapias que visam o distúrbio cognitivo central e as terapias que são utilizadas para o tratamento da BPSD (Fig. 4). Deve ser realçado neste ponto que a terapia medicamentosa com medicamentos anti-demência só é aprovada para o tratamento da doença de Alzheimer, embora também haja indicações de que os pacientes com corpo de Lewy ou demência de Parkinson em particular, bem como os pacientes com demência vascular, também podem beneficiar da administração de um inibidor da colinesterase.

Opções de terapia com medicamentos

Para o tratamento da deficiência cognitiva na demência, especialmente para a indicação da demência de Alzheimer, apenas quatro medicamentos foram aprovados há muitos anos, três inibidores da colinesterase (demência leve e moderada) e o antagonista do glutamato memantine (demência moderada e grave), os quais, no entanto, também têm efeitos positivos sobre os sintomas comportamentais e psicológicos da demência (BPSD) [4,5].

Enquanto os inibidores da colina esterase e memantine podem (temporariamente) parar ou atrasar a progressão da deficiência cognitiva, a BPSD pode ser bem tratada em muitos casos. O objectivo deve ser sempre reduzir os sintomas para que estes pacientes possam ser facilmente reintegrados no seu ambiente original (em casa, num lar de idosos).

Para o tratamento da BPSD, estão disponíveis antidepressivos e antipsicóticos, os quais – se a demência tiver sido diagnosticada – devem ser administrados juntamente com um medicamento anti-demência. Em princípio, ao utilizar antidepressivos e antipsicóticos, as substâncias com efeitos motores anticolinérgicos e extrapiramidais devem ser evitadas. Deve também prestar-se atenção a um possível aumento do tempo de condução (QTc) bem como à hiponatremia (SSRIs), o que pode levar a estados de confusão.

A utilização específica e sempre cautelosa destas substâncias no BPSD (especialmente delírios, depressão, ansiedade, agitação, distúrbios do sono) pode – juntamente com terapias não medicamentosas – levar a uma melhoria significativa e estabilização dos pacientes. No entanto, os efeitos secundários, bem como as co-morbilidades que estão frequentemente presentes nas pessoas mais velhas, devem ser sempre tidos em conta, o que pode limitar a utilização das substâncias.

Opções de terapia não farmacológica

Entretanto, está disponível um grande número de opções de terapia não farmacológica, especialmente para o tratamento da BPSD; uma visão geral pode ser encontrada em Savaskan et al 2014 (Fig. 5) [5]. Estes podem ser utilizados para todas as formas de demência; a sua utilização depende da disponibilidade, mas sobretudo da constelação individual do paciente, dos seus recursos e possibilidades. Os procedimentos não medicinais podem conduzir especialmente a uma melhoria da BPSD, devem ser sempre utilizados antes de uma terapia medicamentosa ou pelo menos em conjunto com uma terapia medicamentosa.

É particularmente importante estabilizar o ritmo dia-noite circadiano, com horários fixos constantes de sono e vigília, mas também horários fixos para a ingestão de alimentos e actividades, que também servem como temporizadores. Esta gestão do comportamento pode ser apoiada por terapia da luz pela manhã (para fazer avançar o ritmo circadiano se o paciente não conseguir encontrar o sono à noite) ou à noite (quando o paciente já está a dormir cedo), de modo a que a pressão do sono se esgote a meio da noite.

A actividade física sob a forma de caminhada ou exercícios de tonificação e equilíbrio não conduzem a uma melhoria da cognição per se, mas podem conduzir a uma melhoria da BPSD e especialmente a uma estabilização do ritmo circadiano [8,10].

Diminuição cognitiva ligeira e subjectiva – opções de tratamento

Uma vez que os pacientes com uma ligeira deficiência cognitiva ainda não têm quaisquer limitações quotidianas, não há indicação de terapia medicamentosa. Por conseguinte, aqui podem ser aplicadas principalmente terapias não medicamentosas, tais como treino de memória, actividade física, regulação do sono e treino em actividades diárias (competências). No entanto, deve ser lembrado que um distúrbio cognitivo ligeiro pode ocultar o início da demência, bem como outras doenças (somáticas e psicológicas, por exemplo, depressão), pelo que estes pacientes devem ser vistos e geridos por um médico e o seu progresso monitorizado. Uma opção de droga nesta fase pode ser a administração de Ginkgo biloba, que não tem indicação para uso em demência, mas há indicações de estudos individuais de que o desempenho cognitivo, bem como as perturbações comportamentais, podem ser melhorados. O mesmo se aplica à perturbação cognitiva subjectiva, na qual pelo menos em casos individuais pode estar presente um desenvolvimento progressivo incipiente da demência.

Prevenção

Encontram-se factores de risco influentes e não-influenciáveis para a demência. A idade, uma história familiar positiva, o sexo feminino e outros factores genéticos tais como a apolipoproteína E não podem ser influenciados. Por outro lado, muitos factores de risco podem ser influenciados e podem assim servir como uma abordagem para a prevenção. Estes incluem o consumo de álcool e nicotina, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, hipertensão arterial, doença coronária, insuficiência cardíaca e obesidade, mas também baixa educação e baixa actividade cognitiva e física (não é uma lista completa).

A abstinência de álcool e nicotina, a actividade cognitiva até à velhice e, em particular, a actividade física e desportiva, que também podem reduzir os factores de risco cardiovascular e metabólico, são assim elementos importantes com os quais o risco de ocorrência posterior de demência pode ser reduzido [6].

Mensagens Take-Home

As perturbações cognitivas podem ter muitas causas subjacentes, envolvendo tanto doenças mentais como físicas. Por conseguinte, um diagnóstico diferencial amplo é de grande relevância .
Uma deficiência cognitiva ligeira, bem como uma deficiência cognitiva subjectiva, pode desenvolver-se progressivamente em demência. Estes pacientes devem ser bem examinados e o curso deve ser seguido.
Os diagnósticos diferenciais mais comuns da demência são a depressão na velhice e o delírio.
O diagnóstico básico da demência pode ser feito na clínica geral, outros exames para o diagnóstico diferencial, especialmente que tipo de demência está presente, devem ser realizados numa clínica de memória.
Estão disponíveis terapias medicamentosas e não medicamentosas para o tratamento da demência, que podem influenciar positivamente o BPSD em particular, mas também retardar a progressão da demência neurodegenerativa.
A actividade física e mental até à idade mais avançada pode reduzir os factores de risco modificáveis da demência (tais como diabetes tipo II e doenças cardiovasculares).

Literatura:

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Bürge M, Bieri G, Brühlmeier M, et al: The Swiss Memory Clinics recommendations for the diagnosis of dementia Praxis 2018; 107(8): 435-451.
S3 Guideline Dementia – Versão Longa, DGPPN 2016. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/038-013l_S3-Demenzen-2016-07.pdf
Frisoni G, Annoni JM, Becker St: Declaração de Posição sobre Medicamentos Anti-Demência para a Doença de Alzheimer por parte de Stakeholders suíços. Clin Transl Neurosci 2021; 5: 14. https://doi.org/10.3390/ctn5020014
Savaskan E, Bopp-Kistler I, Buerge M, et al: Recommendations for diagnosis and therapy of behavioural and psychological symptoms in dementia (BPSD)]. Praxis, 2014; 103(3).
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Hemmeter U, Strnad J, Decrey-Wick H: Desenvolvimento de recomendações nas áreas de detecção precoce, diagnóstico e tratamento para cuidados primários, sub-projecto 6.1. da Estratégia Nacional contra a Demência, BAG, Link: www.bag.admin.ch/bag/de/home/themen/strategien-politik/nationale-gesundheitsstrategien/nationale-demenzstrategie.html
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Savaskan E, Baumgartner M, Georgescu D, Hafner M, Hasemann W, Kressig RW, Popp J, Rohrbach E, Schmid R, Verloo H.: Recomendações para a prevenção, diagnóstico e terapia do delírio na velhice. Praxis (Berna 1994). 2016 Ago; 105(16): 941-952.
Hemmeter UM, Ngamsri T: Actividade Física e Saúde Mental nos Idosos. Praxis (Berna 1994): 2022; 110(4): 193-198.
Declínio cognitivo subjectivo d Uma questão de saúde pública. Disponível em: www.cdc.gov/aging/agingdata/docs/subjective-cognitive-decline-508.pdf. Acedido a 3 de Agosto de 2020
Mistridis P, Mata J, Neuner-Jehle S, et al: Use-o ou perca-o! A actividade cognitiva como factor de protecção do declínio cognitivo associado à doença de Alzheimer. Med Wkly suíço. 2017 Mar 1; 147: w14407.