As infecções do sistema nervoso central (SNC) conduzem frequentemente a alterações no líquido cefalorraquidiano (LCR). O exame do LCR não só permite a detecção de uma inflamação no SNC e assim a localização do foco da infecção, mas ocasionalmente também a identificação do agente patogénico causador. Os resultados do exame do LCR devem ser sempre vistos no contexto clínico e muitas vezes complementados por resultados de análises de sangue e imagens.
O exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) é de particular importância em doentes suspeitos de terem uma doença infecciosa aguda do SNC. A distinção entre uma síndrome meningitica e uma síndrome encefálica, que é de particular importância para o diagnóstico microbiológico orientado e também para a terapia empírica, é feita principalmente com base em resultados clínicos e imagiológicos, mas as indicações também surgem do diagnóstico dos fluidos cefalorraquidianos.
Desde que não haja contra-indicações (em particular sinais de pressão intracraniana devido à doença CNS), uma punção lombar (LP) deve ser realizada rapidamente. Se possível, a punção deve ser realizada na posição lateral, a fim de poder medir a pressão de abertura. A quantidade de líquido cefalorraquidiano que pode ser recolhida com segurança não é conhecida com precisão, mas é provável que seja maior nos adultos do que nas crianças, e pelo menos 15 ml de mentira.
Após inspecção visual (a turbidez ocorre a partir de cerca de 200 leucócitos/µl), o LCR deve ser enviado para o laboratório para quantificação de leucócitos (incluindo diferenciação) e eritrócitos, proteína total, glucose e lactato. Isto também deve ser feito sem demora, se possível, porque a lise in vitro de leucócitos já ocorre após uma a duas horas. Os valores padrão correspondentes a estes parâmetros de rotina podem ser encontrados na tabela 1.
Uma coloração de Gram e cultura bacteriana deve ser sempre solicitada, excepto quando se procura apenas um agente patogénico específico (como na clarificação de uma possível neuroborreliose). Outras investigações, especialmente análises moleculares biológicas por PCR para pesquisa de agentes patogénicos virais, devem ser realizadas em função de considerações clínicas (especialmente também epidemiológicas). Isto envolve a procura de doenças que podem ser tratadas e necessitam de tratamento, especialmente herpes simplex ou vírus de varicela zoster. Contudo, a detecção de vírus comuns mas não tratáveis como os enterovírus também pode ser útil, uma vez que permite um prognóstico mais específico e também uma renúncia a mais esclarecimentos.
Deve-se notar já no momento da recolha que especialmente a sensibilidade dos métodos de cultura para a detecção de agentes patogénicos bacterianos é influenciada pela quantidade de PSC disponível. Especialmente quando se suspeita de meningite tuberculosa, recomenda-se a utilização de pelo menos 6 ml de CSF (melhor ainda mais) apenas para a cultura. Finalmente, as culturas de sangue devem também ser obtidas de todos os doentes com suspeita de infecção do SNC e – tendo em conta o diferente espectro patogénico em doentes imunocomprometidos – deve ser efectuado um teste VIH. A seguir, serão brevemente discutidas algumas das questões mais comuns na interpretação das descobertas do QCA em doenças agudas.
Infecção com contagem normal de células?
Em pacientes com sintomas neurológicos (dor de cabeça, perda de consciência, confusão, sinais focais), por um lado, e febre e outros sinais sistémicos de uma infecção, por outro, surge frequentemente a questão de saber se uma infecção primária do SNC está presente ou se os sintomas neurológicos são uma expressão de uma encefalopatia séptica. Uma contagem normal de leucócitos no LCR fala contra a inflamação intratecal e, portanto, contra a infecção do SNC. Embora raros, foram descritos casos de meningite bacteriana e também de encefalite por herpes, nos quais não foi encontrada nenhuma pleocitose no LCR no início do curso da doença. Nos doentes neutropénicos, a ausência de pleocitose do LCR é provável que seja ainda mais frequente. Se a suspeita clínica for elevada, deve ser dado tratamento empírico e a punção lombar repetida após um a dois dias.
Pelo contrário, a pleocitose do LCR sem um contexto apropriado não prova, evidentemente, uma infecção do SNC: doenças auto-imunes inflamatórias, tais como um episódio de esclerose múltipla, levam frequentemente a uma ligeira pleocitose mononuclear, embora raramente com uma contagem de células tão elevada como muitas infecções do SNC. A meningite induzida por drogas a partir de AINEs, certos antibióticos ou imunoglobulinas intravenosas podem mesmo apresentar a mesma composição de LCR que a meningite bacteriana.
Viral ou bacteriano?
Não menos importante, porque nenhum patogénio específico pode frequentemente ser detectado, os parâmetros de rotina do exame do LCR são utilizados como critérios de diferenciação entre uma etiologia viral e uma etiologia bacteriana (tab. 2).
Infelizmente, em muitos casos, os resultados clássicos não são encontrados. Embora a contagem de células e a proporção de neutrófilos em todos os leucócitos seja significativamente mais elevada em média na meningite bacteriana, e os níveis de glicose no LCR e no sangue do LCR sejam mais elevados na meningite bacteriana, tal não é o caso na meningite. o índice QCA/soro para a glicose é significativamente mais baixo do que para as doenças virais, mas nenhum destes parâmetros é uma característica distintiva fiável. Em particular, se a meningite bacteriana já tiver sido tratada com antibióticos durante um período de tempo mais longo antes da realização da punção lombar, aparecem frequentemente descobertas típicas “virais”. Inversamente, na meningoencefalite viral, por exemplo com enterovírus, uma pleocitose predominantemente neutrofílica pode estar presente nas fases iniciais.
Embora o lactato e a procalcitonina não devam ser utilizados como únicos critérios, um Lactato CSF <3,5 mmol/l e uma procalcitonina sérica <0,5 µg/l parecem sugerir fortemente uma meningite bacteriana.
O tratamento já foi iniciado
O diagnóstico de patogenia é complicado na meningite bacteriana se os antibióticos já tiverem sido administrados antes da LP. Evidentemente, isto não deve levar a um atraso na terapia antimicrobiana se houver suspeita. Enquanto a contagem de células provavelmente permanece elevada durante vários dias mesmo sob antibióticos (muitas vezes mesmo após a conclusão bem sucedida do tratamento), a sensibilidade da preparação e cultura de Gram diminui nesta situação. Por vezes, os testes antigénicos ou métodos biológicos moleculares (PCR) podem ser úteis nestes casos.
Como se encontra a tuberculose?
Com uma apresentação por vezes aguda, mas muitas vezes subaguda a crónica, a meningite tuberculosa apresenta um desafio diagnóstico particular. Embora certos parâmetros de rotina como o aumento da pressão de abertura, uma maioria moderada (cerca de 300/µl), predominantemente pleocitose mononuclear do LCR e hiperproteinorragia e hipoglicorragia possam indicar meningite tuberculosa, o diagnóstico baseia-se na detecção de germes. Tanto a preparação Ziehl-Neelsen como a PCR do CSF devem ter uma sensibilidade de cerca de 60% para isto. Os resultados da cultura, que continua a ser o padrão de ouro diagnóstico, só estão disponíveis após algumas semanas.
Infecções crónicas
Entre as infecções crónicas do sistema nervoso, as causadas por espiroquetas são frequentemente esclarecidas pelo exame do LCR. Tal como no diagnóstico de algumas outras infecções prolongadas do SNC (como a encefalite por herpes com duração superior a uma semana), os métodos serológicos com a detecção da produção de anticorpos intratecais desempenham um papel especial. Para este efeito, os anticorpos são medidos em CSF e soro e o índice CSF/soro é calculado a partir disso.
Neurolues
Que pacientes assintomáticos com uma serologia positiva no sangue devem receber uma punção lombar é controversa. Quando o LCR é examinado, espera-se uma pleocitose mononuclear de >10/µl em todas as fases das neuroluas e a hiperproteinorreia também é encontrada como um achado não específico. O VDRL no CSF é considerado um teste particularmente específico e, portanto, um padrão de ouro de diagnóstico, mas tem apenas uma sensibilidade de 30-70%. Por outro lado, um teste específico de treponema (como o TPHA) no líquido cefalorraquidiano é considerado muito sensível. Portanto, se for negativo, é muito improvável que haja neuroligas. Em casos pouco claros, um índice QCA/soro também pode ser útil.
Neuroborreliose
Para além de uma clínica adequada, o exame do LCR é essencial para o diagnóstico da neuroborreliose. Para um diagnóstico fiável, as directrizes EFNS requerem pleocitose do LCR (geralmente mononuclear entre 10-1000/µl) e produção intratecal de anticorpos específicos, que é detectada através da determinação de um índice LCR/soro. Na neuroborreliose precoce, a detecção de anticorpos no LCR deve ter uma sensibilidade de cerca de 70%, na infecção crónica de 100%. Deve-se notar que após o tratamento bem sucedido da neuroborreliose, um índice CSF/soro positivo pode persistir durante anos.
Literatura:
- Deisenhammer F, et al: Cerebrospinal Fluid in Clinical Neurology. Springer 2015.
Leitura adicional:
- Hasbun R: Líquido cerebrospinal na infecção do sistema nervoso central. In: Scheld WM, Whitley RJ, Marra CM.
- Infecções do sistema nervoso central. Wolters Kluwer Health 2014.
- Mygland A, et al: Directrizes EFNS sobre o diagnóstico e gestão da neuroborreliose europeia de Lyme. European Journal of Neurology 2010; 17: 8-16.
- Thwaites G, et al: British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. Journal of Infection 2009; 59: 167-187.
- Venkatesan A, Griffin DE: Infecções bacterianas. In: Irani DN: Líquido cerebrospinal na prática clínica. Saunders 2009.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2015; 13(4): 4-6
