Os valores hepáticos elevados são também um problema frequente na prática do médico de clínica geral – quer como descoberta acidental, quer como resultado de um esclarecimento de queixas. Mesmo um ligeiro aumento dos valores hepáticos clássicos como ALT, AP, γ-GT ou bilirrubina pode esconder uma doença hepática grave. E doenças hepáticas ainda menos graves mas facilmente tratáveis devem ser detectadas e esclarecidas o mais cedo possível.
Se os pacientes que se apresentam à prática com icterícia indolor não apresentam sintomas, excepto uma ligeira fadiga e apatia, mas o laboratório mostra um aumento significativo das transaminases (>10 vezes) e um aumento moderado dos parâmetros de colestase, a suspeita de diagnóstico de hepatite aguda é mais de 90% certa. No entanto, a colestase mecânica deve ser excluída por sonografia, uma vez que os valores hepáticos também podem aumentar acentuadamente no caso de descarga espontânea de pedra.
O quadro clínico da hepatite aguda
Se o diagnóstico de hepatite aguda for confirmado, deve ser determinada a sua gravidade e investigado o risco existente de insuficiência hepática. Isto porque a terapia precoce pode prevenir a insuficiência hepática mesmo em situações agudas. A etiologia desempenha um papel decisivo. Pode ser considerada a hepatite viral (A-E, não-A-E), as formas induzidas por drogas ou auto-imunes, bem como as formas vasculares, isquémicas e metabólicas a tóxicas mais raras ou hepatite concomitante. Raramente, infiltrações malignas ou gravidez podem também levar a valores hepáticos elevados. Se o paciente for assintomático, com sintomas gerais ligeiros não característicos, é provavelmente uma doença hepática primária. Se, por outro lado, o paciente for sintomático, tiver febre, dor e doenças concomitantes, é bastante improvável que tenha uma doença hepática primária.
Se houver um aumento das transaminases (ALT) >1000 IU/ml, o valor Quick pode fornecer informação sobre se a insuficiência hepática é iminente. Com um valor rápido de >70%, pode assumir-se por enquanto uma hepatite aguda descomplicada. No entanto, deve ser feita uma verificação diária e o encaminhamento para um especialista. Se o valor Quick já está reduzido e se situa entre 40-70%, este é o início de uma insuficiência hepática aguda. Idealmente, o contacto já deveria ser feito com um centro de transplante neste caso. Um valor rápido de <40% é uma emergência.
“O que é frequente é frequente”
A principal causa de hepatite aguda com icterícia é a hepatite viral (A-E). Um diagnóstico simples pode ser feito com a ajuda de testes serológicos. O diagnóstico de formas induzidas por drogas ou auto-imunes, por outro lado, é mais difícil e deve ser feito por exclusão. Para a ficha do medicamento, todos os medicamentos tomados pelo paciente nos últimos três a seis meses devem ser verificados. Como regra, uma reacção tem lugar durante este período. Os medicamentos que foram tomados durante um longo período de tempo e que foram bem tolerados não são susceptíveis de ser um gatilho. A forma auto-imune da hepatite também pode apresentar-se de forma aguda, mas na maioria dos casos esta forma torna-se crónica ao longo do tempo e pode assim ser excluída.
Para a diferenciação virológica dos vírus individuais da hepatite, estão disponíveis vários marcadores virais para cada agente patogénico, recorda o Prof. Dr. Thomas Berg, chefe da Secção de Hepatologia e director interino da Clínica de Gastroenterologia do Hospital Universitário de Leipzig (UKL). O diagnóstico de hepatite aguda requer a detecção de IgM anti-HAV. Se este teste for positivo, o diagnóstico de hepatite A é confirmado. Para a hepatite E, a detecção é feita através de anti-HEV IgG e IgM mais HEV RNA. O diagnóstico de hepatite B é confirmado se a detecção para HBsAg e anti-HBc-IgM for positiva. Neste caso, também deve ser realizado um teste de co-infecção da hepatite D usando anti-HDV IgM. A hepatite C é provavelmente com anti-HCV positivo. Depois deve ser determinada a RAN do HCV.
Risco (não só) quando se viaja
Como as vias de transmissão mudam visivelmente num mundo globalizado, a população adulta dos países industrializados ocidentais é cada vez mais susceptível à infecção pelo vírus da hepatite A (HAV). Embora 50% de todas as infecções ainda sejam associadas a viagens, também podem ser transmitidas através de alimentos, tais como misturas de bagas congeladas, ou através de contacto sexual. Para reduzir o risco de mortalidade da hepatite A aguda, que aumenta constantemente com a idade, deve ser considerada a vacinação, especialmente para os viajantes frequentes.
A percepção e avaliação do vírus da hepatite E (infecção pelo HEV) também mudou nos últimos anos. Na Alemanha, o número de casos de hepatite E comunicados ao Instituto Robert Koch tem aumentado significativamente nos últimos anos. A infecção por HEV é o agente patogénico mais comum que causa hepatite aguda na Alemanha. O risco de hepatite fulminante é de >5%, na gravidez até mesmo até 20%. Em contraste com a hepatite A, que é sempre aguda, a hepatite E também pode ser crónica na imunossupressão, especialmente em receptores de transplante de órgãos. Além disso, são possíveis manifestações extra-hepáticas como a síndrome de Guillain-Barre ou a glomerulonefrite.
Elevação das enzimas hepáticas na população normal
Os valores hepáticos elevados no contexto dos cuidados preventivos de saúde não são invulgares. Mais de 15% da população tem valores hepáticos elevados devido à obesidade, e a tendência é para aumentar. Em cerca de 30% dos casos, o aumento do valor hepático é o resultado de hepatite viral crónica B ou C, sobrecarga de ferro ou consumo crónico de álcool. Em 70%, a causa é inicialmente pouco clara. O diagnóstico diferencial de valores hepáticos elevados é múltiplo, de modo que uma multidão de doenças hepáticas e extra-hepáticas, bem como de agentes nocivos, deve ser considerada. Portanto, nem todo o ligeiro aumento de transaminases precisa de ser esclarecido, explica Berg. No entanto, se o ligeiro aumento persistir, deve ser feito um esclarecimento. Transaminases persistentemente elevadas não só indicam com elevada probabilidade a presença de doença hepática crónica primária, mas também representam, como expressão de doença hepática gorda, um biomarcador do aumento do risco cardiovascular e do desenvolvimento de diabetes mellitus.
Diagnósticos para valores hepáticos elevados
Para esclarecer a causa de transaminases elevadas, recomenda-se um procedimento em três etapas. Primeiro, são determinados os parâmetros básicos alanina-aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), fosfatase alcalina, gama-glutamil transferase (γ-GT), bilirrubina, relação normalizada internacional (INR) e hemograma com cromócitos. Com base nos resultados, já é normalmente possível distinguir entre padrões de danos tóxicos, hepáticos e colestáticos. Com um padrão tóxico de danos, o γ-GT em particular é elevado, em conjunto com uma elevação inferior de AST e ALT. Com um padrão colestático de danos, são vistos AP, γ-GT e elevações de bilirrubinas. Dependendo da génese, as transaminases são também mais altas. No caso de um padrão hepático de danos, são encontradas transaminases altamente elevadas, sendo a ALT geralmente mais elevada do que a AST. O chamado quociente de DeRitis (AST/ALT) indica um inflamatório (<1), necrotizante (>1) ou génese etiltóxica (>2). Um valor normal não exclui de forma alguma a cirrose do fígado. É importante considerar a doença muscular crónica se o ALT/AST for elevado e a doença hepática tiver sido descartada. Uma elevação persistente isolada γ-GT é considerada um factor de risco cardiovascular, mesmo que não haja provas de patologia hepática. A génese do aumento é múltipla e principalmente exógeno-tóxica.
Para além dos valores laboratoriais e do exame físico, a anamnese detalhada com anamnese de viagens e medicamentos, incluindo fitoterápicos e suplementos alimentares, bem como o consumo de álcool e drogas, é outro componente importante para clarificação. Em princípio, a sonografia do abdómen é sempre recomendada para valores hepáticos elevados. Se um quadro clínico agudo como insuficiência hepática, icterícia indolor ou coledocolitíase já for evidente na primeira fase do controlo, é indicado um esclarecimento rápido e, possivelmente, a internação hospitalar imediata.
A electroforese do soro não é uma obrigação, mas é informativa. Se o α-1 for baixo, pode haver uma deficiência de antitripsina α-1. A elevação de γ-globulinas é frequentemente um sinal de cirrose ou hepatite auto-imune, e a gamopatia monoclonal não pode ser descartada em doentes com doença hepática. Além disso, a determinação quantitativa das imunoglobulinas oferece considerações terapêuticas diferenciais. Se a IgG for elevada nesta constelação, suspeita-se de hepatite auto-imune. Se o γ-GT for elevado e o IgA for significativamente elevado, é provável que haja um padrão alcoólico tóxico de danos. Se houver um padrão colestático e a IgM estiver elevada, é muito provavelmente colangite biliar primária (PBC).
Tratamento com sucesso possível
A hepatite viral crónica B e C pode ser tratada com sucesso hoje em dia. Todos os doentes com uma replicação de infecção pelo HCV (HCV-RAN detectável) devem ser tratados anitviralmente (Ia/A). Quando a infecção pelo HCV é diagnosticada pela primeira vez com uma constelação típica de infecção crónica, a terapia antiviral pode ser iniciada imediatamente (0). A taxa de cura para a terapia de curto prazo é de 100%.
Ao contrário da infecção pelo HCV, nem todas as infecções pelo HBV são tratadas, porque aqui a infecção crónica deve ser distinguida da hepatite crónica. A infecção crónica caracteriza-se por um número normal de transaminases e uma baixa carga viral (HBV ADN <2000 IU/ml) e não há outras provas de fibrose/cirrrose. Neste caso, segue-se um seguimento, pois a doença pode transformar-se em hepatite crónica. Isto é definido por um aumento das transaminases, uma carga viral elevada (HBV ADN ≥2000 IU/ml) e pode haver provas de fibrose/cirrose. Se for este o caso, a terapia deve ter lugar. A estratégia terapêutica para a hepatite B crónica ainda consiste em duas opções: Tratamento com (pré-g)-interferão durante um período de 48 semanas, durante o qual pode ocorrer uma variedade de efeitos secundários. Enquanto o tratamento com análogos de nucleos(t)id como terapia a longo prazo é menos intrusivo e leva a uma prevenção de 100% da progressão da doença. Há normalmente uma diminuição da fibrose e, em alguns casos, uma diminuição da cirrose anterior.
Fonte: Prof. Dr. Thomas Berg: Gastroenterologia II. Hepatite, hepatite hepática gorda, doenças hepáticas raras, doenças biliares, medicina familiar fresca 11.02.2022.
PRÁTICA DO GP 2022; 17(5): 26-27
