Diagnósticos modernos em tempos de aumento de doenças sexualmente transmissíveis

Uma rápida clarificação microbiológica com diagnósticos sensíveis e específicos é importante devido ao aumento da resistência aos antibióticos, especialmente com os gonococos. Este artigo de revisão fornece conhecimentos sobre aspectos epidemiológicos e de diagnóstico de infecções com Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae.

Na Suíça e noutros países europeus, tem havido um rápido aumento das doenças sexualmente transmissíveis nos últimos anos. Uma rápida clarificação microbiológica com diagnósticos sensíveis e específicos é importante devido ao aumento da resistência aos antibióticos, especialmente com os gonococos. Este artigo de revisão visa fornecer conhecimentos sobre aspectos epidemiológicos e de diagnóstico de infecções com Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae.

Epidemiologia

Os números de infecções por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e Treponema pallidum aumentaram significativamente em termos absolutos e relativos na Suíça e em muitos países europeus nos últimos anos [1,2]. Na Suíça, estes três agentes patogénicos bacterianos e vírus de transmissão sexual, tais como o VIH e o vírus da hepatite B, devem ser notificados pelo laboratório de diagnóstico por lei. A notificação obrigatória destas doenças permite a vigilância epidemiológica (www.bag.admin.ch) e a identificação de factores e populações de risco.

Nos cantões de Basileia-Stadt, Zurique, Genebra e Vaud, o aumento das doenças sexualmente transmissíveis é significativo, enquanto que foram documentados números mais baixos nas zonas rurais [1]. Embora seja provável que o grande desenvolvimento no diagnóstico molecular nos últimos anos e a maior cobertura diagnóstica nos centros urbanos expliquem parte deste aumento, é também muito provável que o comportamento sexual descuidado seja parcialmente responsável, embora estudos bem fundamentados sobre este tópico sejam raros. Pode postular-se que a possibilidade de profilaxia pré-exposição específica do VIH reduziu significativamente o medo de infecção pelo VIH. Isto aceita um risco sexualmente mais elevado para outras infecções. Para certas populações de risco com infecções bacterianas recorrentes, a profilaxia contra a clamídia e os gonococos está, portanto, a ser discutida [3,4]. No entanto, até agora faltam estudos randomizados nesta área, também no contexto da resistência aos antibióticos.

Neisseria gonorrhoeae: Em 2015, 1895 foram relatadas na Suíça infecções confirmadas de N. gonorrhoeae, o que é aproximadamente 23% mais do que no ano anterior com 1545 relatórios (Fig. 1A, ). A maioria dos casos afectou os homens (cerca de 80%). No entanto, tem havido um aumento significativo em ambos os sexos desde 2000. A incidência na Suíça em 2015 foi de 9 por 100.000 habitantes para as mulheres e 37 por 100.000 habitantes para os homens [5]. A maioria dos casos ocorre em centros urbanos. A maior proporção de mulheres foi encontrada na faixa etária 15-24, e entre os homens, a faixa etária 25-34 é particularmente afectada. Observou-se um aumento particularmente forte no grupo de homens que têm contacto sexual com outros homens (HSH). Estima-se que apenas 3% da população sexualmente activa são HSH, mas de acordo com estudos da FOPH mostram uma média de 38% de infecções de gonorreia [5].

Chlamydia trachomatis: Em 2015, foram relatadas 10.157 infecções confirmadas de C. trachomatis na Suíça, o que é aproximadamente 5% mais do que no ano anterior com 9677 relatórios (Fig.  1B, ). Globalmente, o número de casos mais do que duplicou nos últimos dez anos. A incidência na Suíça em 2015 foi de 161 por 100.000 habitantes para as mulheres e 80 por 100.000 habitantes para os homens [6]. Isto pode ser parcialmente um pseudo-aumento, uma vez que a percentagem de testes positivos em todos os testes realizados se manteve relativamente estável [7]. Certamente, estão também a ser diagnosticadas mais infecções assintomáticas, o que tem a ver com a disponibilidade de diagnósticos moleculares sensíveis e de rastreios mais frequentes. Aproximadamente 70% das infecções ocorrem em mulheres, metade das quais com idades compreendidas entre os 15-24 anos. Em 70-90% das mulheres, a infecção é assintomática.

Diagnóstico de N. gonorrhoeae – Colheita de espécimes

A recolha correcta de espécimes é fundamental para a detecção cultural de N. gonorreia. Os gonococos tendem à autólise e são sensíveis à dessecação e a substâncias tóxicas de alguns lubrificantes [8].

Actualmente, os meios de transporte universais líquidos são utilizados como meios de recolha e transporte de escolha, que permitem a realização de culturas bacterianas e análises de diagnóstico molecular (PCR) (por exemplo, eSwab de Copan). Estes meios de transporte contêm novos esfregaços com fibras de nylon do bando que aumentam o rendimento da colheita de amostras em comparação com os esfregaços convencionais [9–11]. Contudo, como também existem laboratórios de diagnóstico que requerem diferentes recipientes de transporte para PCR e cultura gonocócica, recomendamos que se consulte o respectivo laboratório de exame antes de colher a amostra.

O sítio de recolha deve ser escolhido de acordo com a história sexual [12]. Nos homens, os esfregaços uretrais e a urina de primeiro jacto são considerados o material de exame de eleição. Ambas as amostras devem ser colhidas pelo menos uma hora após a última micturição. Um esfregaço cervical deve ser tomado como o material de exame de eleição nas mulheres. As amostras de urina das mulheres não devem normalmente ser utilizadas, uma vez que são menos sensíveis do que os esfregaços cervicais [13]. Em raparigas pré-puberais, as infecções com gonococos devem ser procuradas vaginalmente e não cervicalmente [14]. Nesta faixa etária, raparigas e rapazes devem, naturalmente, consultar um pediatra.

Os esfregaços rectais devem ser obtidos com um rectoscópio. A utilização de lubrificantes deve ser evitada, uma vez que estes por vezes contêm substâncias tóxicas para a N. gonorreia e reduzem a sensibilidade da detecção cultural. A técnica de recolha deve cobrir uma área de esfregaço tão grande quanto possível [15]. Um estudo mostrou que, no caso da infecção orofaríngea, a maior área possível com pressão adicional durante o esfregaço quase duplicou a taxa de detecção [15]. Para uma orientação detalhada sobre a colheita óptima de espécimes para o diagnóstico da gonorreia, consulte as recomendações da Comissão Federal de Saúde Sexual e da Sociedade Suíça de Infecciologia [13]. Se for desejada uma cultura gonocócica, a amostra deve ser colhida antes da administração de antibióticos. O transporte das amostras para o laboratório deve ser o mais rápido possível e o cultivo cultural deve, de preferência, ter lugar no prazo de vinte e quatro horas [16]. A amostra pode ser enviada no meio de transporte à temperatura ambiente.

Microscopia

Em homens sintomáticos, a detecção é possível com uma preparação de Gram a partir de uma zaragatoa uretral. A detecção de Gram-negativos, diplococos em forma de sémen a café em leucócitos polinucleares é seminal para a gonorreia [17]. A sensibilidade e especificidade deste exame é >90% [14]. Nas mulheres, a sensibilidade da análise microscópica de um esfregaço cervical é inferior a 50-70%, mas a especificidade é >90% [14]. Naturalmente, a fiabilidade da microscopia depende da qualidade da amostra e da experiência do examinador [14]. A microscopia não é útil para diagnosticar uma infecção orofaríngea porque a Neisseria spp. apatogénica como componente da flora oral não permite uma diferenciação fiável da N. gonorrhoeae patogénica.

Métodos biológicos moleculares

Actualmente, estão disponíveis vários sistemas comerciais que permitem a detecção de N. gonorreia e C. trachomatis a partir da mesma amostra através da amplificação do ADN (PCR) – os chamados PCRs duplex. A sensibilidade e especificidade destes sistemas são excelentes, cada um em >95% [18–21], e são portanto agora padrão para a detecção de infecções por N. gonorreiae e C. trachomatis [22].

Recentemente, existem também PCRs multiplex que permitem uma clarificação mais ampla com outros agentes patogénicos como o Mycoplasma hominis, M. genitalium, Ureaplasma urealyticum, e U. parvum [23,24]. Os testes moleculares com sistemas (semi)automatizados são menos dispendiosos do que os métodos de cultura e permitem um elevado rendimento de amostras clínicas, especialmente para um rastreio rápido. O tempo desde a recepção da amostra no laboratório até ao resultado (o chamado turn-around time) é normalmente de apenas algumas horas, e os resultados estão frequentemente disponíveis no mesmo dia, dependendo da hora de recepção da amostra. Os métodos PCR não devem ser utilizados para documentar o sucesso do tratamento a curto prazo, uma vez que o ADN de N. gonorreiae ainda pode ser determinado várias semanas após o tratamento bem sucedido utilizando métodos de detecção sensíveis [14]. As reinfecções ou isolados resistentes podem também ser responsáveis [25]. Neste caso, o historial médico deve ser retomado e deve seguir-se uma detecção cultural com testes de resistência aos antibióticos.

Outros métodos de detecção

Os testes de ponto de tratamento (POC) para a detecção de esterase leucocitária e os testes imunocromatográficos mostram baixa sensibilidade nas infecções por N. gonorrohoeae, com apenas 23-85% e 60-94%, respectivamente [26]. Neste momento, os métodos baseados em PCR são, portanto, claramente superiores.

Cultura bacteriana

A detecção cultural de gonococos viáveis é necessária para detectar possíveis falhas de tratamento e para recolher dados fiáveis sobre a situação e a evolução da resistência. Os gonococos são geralmente cultivados em meios selectivos. Os meios de comunicação contêm antibióticos e antifúngicos para inibir a flora bacteriana e fúngica que os acompanha. Um meio típico, que também é utilizado no nosso laboratório, é o ágar Martin-Lewis à base de ágar sangue de cozinha. As placas inoculadas são verificadas diariamente quanto ao crescimento e incubadas durante 48 horas a 36°C numa atmosfera de 5% de CO2. Os gonococos crescem como colónias pequenas, suaves e cinzentas no primeiro ou segundo dia. Assim, uma detecção cultural de bactérias vivas demora geralmente entre dois a três dias, em contraste com uma PCR, mas oferece mais possibilidades de diagnóstico.

A identificação exacta das colónias suspeitas na placa de cultura costumava ser feita através de testes a várias reacções bioquímicas, que levavam várias horas a estabelecer um perfil bioquímico. Actualmente, a identificação de um isolado bacteriano é realizada em poucos minutos utilizando a espectrometria de massa Matrix Assisted Laser Desorption Ionisation – Time of Flight (MALDI-TOF). A espectrometria de massa MALDI-TOF tornou-se agora o padrão de identificação de uma grande variedade de bactérias e fungos em laboratórios de microbiologia [27]. No entanto, o factor de limitação temporal continua a ser o cultivo das bactérias numa placa de ágar.

Posição de resistência

A Organização Mundial de Saúde (OMS) compilou recentemente uma lista de germes resistentes para os quais deveriam ser desenvolvidos urgentemente novos antibióticos eficazes – entre eles estão os resistentes à cefalosporina e à fluoroquinolona N. gonorrhoeae (www.who.int). O teste de resistência após a detecção cultural de N. gonorreiae é importante [13,28]. Apesar da urgência, a vigilância da resistência antimicrobiana não está estandardizada ou suficientemente estabelecida em muitos países [29]. Os seguintes antibióticos são normalmente testados para N. gonorreia: Cefixime, ceftriaxona, fluoroquinolonas (por exemplo ciprofloxacina) e azitromicina. Os testes de resistência requerem um período adicional de dois dias após a identificação.

O tratamento da N. gonorreia é complicado pelo desenvolvimento da resistência aos antibióticos. Embora a penicilina ainda fosse considerada o tratamento de eleição nos anos 70, o aumento das penicilinases mediadas por plasmídeos (enzimas que libertam penicilina) e da resistência cromossómica à penicilina pôs fim à terapia de penicilina [30]. Do mesmo modo, o desenvolvimento da resistência plasmídica e cromossómica à tetraciclina levou à utilização de cefalosporinas de largo espectro nos anos 80 e, mais tarde, à utilização de fluoroquinolonas [30]. Nos anos 90 assistiu-se a um aumento dos isolados resistentes à fluoroquinolona, inicialmente no Sudeste Asiático, seguido de uma rápida propagação a muitos países. O aumento global de isolados resistentes a cefixime está a progredir e é motivo de preocupação porque este antibiótico é actualmente recomendado como uma dose oral única para tratamento [30]. Outro problema é o aumento da resistência à ceftriaxona. Devido ao aumento da N. gonorreia multi-resistente, certas orientações já recomendam agora uma combinação de ceftriaxona intramuscular e azitromicina oral como primeira escolha de tratamento [30].

Para detalhes actuais sobre a terapia da gonorreia, consulte as actuais “Recomendações da Comissão Federal de Saúde Sexual e da Sociedade Suíça de Infecciologia” [13].

Diagnóstico de C. trachomatis – Colheita de espécimes

As clamídias são bactérias intracelulares obrigatórias, por isso é importante que a amostra contenha o maior número de células possível. Isto é conseguido esfregando a zaragatoa ao recolher a amostra [31].

Os locais habituais para recolha de espécimes em infecções genitais sintomáticas com C. trachomatis são o endocérvix nas mulheres e a uretra nos homens. Amostras menos invasivas, tais como uma zaragatoa vaginal nas mulheres e uma zaragatoa do meio do jacto de urina ou do meato uretral nos homens, são também possíveis hoje em dia, aumentando assim a aceitação dos testes pelas pacientes. A sensibilidade e especificidade da detecção de C. tracomatis por PCR em amostras recolhidas de forma não invasiva são comparáveis às amostras recolhidas directamente do colo do útero ou uretra [32]. As amostras de urina de mulheres são normalmente menos adequadas para a detecção de C. tracomatis por PCR, uma vez que mostram uma sensibilidade subóptima [29]. Os esfregaços vaginais autocolhidos são descritos nas recomendações laboratoriais do CDC como espécimes exactos e aceitáveis [33]. Para a detecção de clamídia com PCR, o material deve ser processado após 48 horas, o mais tardar [31]. A amostra pode ser transportada à temperatura ambiente. Para uma orientação detalhada sobre a melhor recolha de espécimes, consulte “Recommendations of the Federal Commission for Sexual Health and the Swiss Society for Infectiology” [28].

A infecção com os serótipos C. trachomatis L1, L2 e L3 está associada ao aumento da patogenicidade e leva ao quadro clínico conhecido como linfogranuloma venéreo (LGV). As infecções por LGV ocorrem principalmente em populações de risco, como os HSH. A detecção tem lugar em esfregaços rectais ou uretrais, pus ou material de punção dos gânglios linfáticos afectados.

Métodos biológicos moleculares

Como método de escolha, a clamídia é hoje em dia detectada com métodos de amplificação de ADN (PCR). A detecção pode ser efectuada simultaneamente para C. tracomatis e N. gonorreia com excelente sensibilidade e especificidade (ver acima). A importância de um diagnóstico fiável e de uma vigilância epidemiológica é ilustrada pelo seguinte exemplo: C. trachomatis tem 4-8 cópias de um plasmídeo longo de 7500 nucleótidos. Este plasmídeo é portanto um alvo muito atractivo para um método de detecção por PCR, uma vez que o aumento da sensibilidade de diagnóstico é conseguido através de múltiplas cópias. Entre Novembro de 2005 e Agosto de 2006, registou-se uma queda inesperada na incidência de C. trachomatis numa determinada região da Suécia [34]. A redução de 25% nos casos diagnosticados foi inicialmente interpretada como o sucesso das medidas de prevenção. No entanto, este foi na realidade o resultado de uma alteração genética com uma eliminação de 377 pares de bases no referido plasmídeo [34]. Como resultado, os testes PCR comerciais frequentemente utilizados já não detectam a clamídia no material da amostra. Esta variante chamada “sueca” ou “escandinava” de C. trachomatis é predominante na Suécia e agora também pode ser encontrada noutros países escandinavos [35]. Até agora, só foram comunicados casos individuais noutros países. Os fabricantes de diagnósticos de PCR reagiram rapidamente e adaptaram e melhoraram os métodos de detecção em conformidade. A clamídia associada ao LGV pode ser determinada por PCR para a detecção dos serótipos específicos de LGV [36,37]. Num curso mais grave da doença, por exemplo, com gânglios linfáticos aumentados, o LGV deve ser procurado – especialmente em HSH – e tratado em conformidade [38]. Tal como no caso do N. gonorhoeae, o ADN de bactérias não viáveis pode permanecer detectável durante muito tempo em caso de infecção com C. trachomatis – a PCR não deve, portanto, ser repetida no prazo de três semanas [39].

Outros métodos de detecção

A detecção serológica de anticorpos ou um ELISA de antigénio de Chlamydia com uma reacção de imunofluorescência quase nunca são usados em rotina.

Posição de resistência

Dado que a clamídia só pode ser cultivada em culturas celulares complexas e isto só é feito em laboratórios especializados, não é normalmente efectuado qualquer teste de resistência. O tratamento de escolha são antibióticos com actividade intracelular como a doxiciclina e a azitromicina. O desenvolvimento da resistência em C. trachomatis ainda não foi demonstrado [28]. Para as directrizes de tratamento da infecção por C. trachomatis, remetemos para as “Recommendations of the Federal Commission for Sexual Health and the Swiss Society for Infectiology” [28].

Resumo

Doenças sexualmente transmissíveis como a N. gonorreia e a C. tracomatis estão actualmente a viver um renascimento – em parte explicado pela disponibilidade e sensibilidade dos diagnósticos moleculares modernos – mas não exclusivamente. Especialmente em tempos de aumento da resistência aos antibióticos na N. gonorreia e particularmente na clamídia virulenta (linfogranuloma venéreo), deve ser feito um diagnóstico rápido e fiável. Para além da detecção de diagnóstico molecular, também é recomendado o teste de resistência a antibióticos baseado em cultura para a N. gonorreia.

Mensagens Take-Home

• Doenças sexualmente transmissíveis como a N. gonorreia e a C. tracomatis estão actualmente a experimentar um renascimento. Este aumento não pode ser explicado exclusivamente pela disponibilidade e sensibilidade dos diagnósticos moleculares modernos.
• A crescente resistência aos antibióticos em N. gonorreiae e a detecção de clamídias particularmente virulentas (linfogranuloma venéreo) requerem diagnósticos rápidos e fiáveis.
• Para além da detecção de diagnóstico molecular, é também recomendado o teste de resistência a antibióticos baseado em cultura para a N. gonorreia.

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PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2017; 27(6): 22-28